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2023年自费药品告知书.docx

自费药品告知书 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_性别_年龄_科别_病案号_ 尊敬的患者: 根据患者病情需要,需要使用_药品/材料,使用该自费药品/医用耗材的理由是_。但根据医保有关规定,此药品/材料不属于或局部不属于公费、大病统筹和社会根本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围,须由您个人承担。您可以选择是否使用,医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。 您此次使用自费药品、耗材费为_元(大写_)。 我已向患者解释过此同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。 经治医师签字:_签字时间:年月日_时_分签字地点: 我_(填“同意或“不同意字样)使用该药品/材料。 患者签字:_签字时间:年月日_时_分签字地点:特殊情况下,患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字: 签字:_与患者关系:_代签字原因:_签字时间:年月日_时_分签字地点:本告知同意书一式两份,医院和患者双方各持一份。 第2页 共2页

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