1、1 休 克 成都中医药大学附属医院急诊科 病历分析1 洪有生，男，70岁，因“输液时突发呼之不应半小时”入院。患者系胃癌术后4年余，近一周来纳差、乏力、头晕较明显，于半小时前在当地医院输参麦时突发高热（40度），继而出现意识不清，呼叫不应，予以地米 20mg IV,在来我院过程中，意识渐渐恢复清晰。体格检查：血压90/60mmHg HR 100次/分 T 36.8度 R 25次/分 恶液质，口唇无发绀，心肺听诊无明显异常，四肢无水肿，肌张力可，NS(-).【急诊医学课件】第三章【休克】入院后予以补液、扩容等对症处理，血压一直持续在70-90/50-60mmHg，尿量无，精神差。继续加大补液量，
2、病情仍无好转，予以加用多巴胺，间羟胺后血压上升，待持续平稳后予速尿应用。辅助检查：9.13查血常规:Hb:82g/L，RBC:2.2x1012/L，WBC:3.01x109/L，N:96.3%，PLT:33x109/L。电解质：K+：3.2mmol/L，NA+：134mmol/L，CL-：101mmol/L，Ca2+：2.38mmol/L。【急诊医学课件】第三章【休克】D二聚体（+）肾功能:BUN:12.3mmol/L，SCr:150mol/L，UA:285mol/L。9.14心肌酶谱:LDH：275U/L，CK-MB：26U/L，AST：38U/L，CK：236U/L，a-HBDH：273U
3、/L 胸部CT 示：肺气肿。9.16甲状腺功能五项：TSH：正常，其余四项均减低 查皮质醇正常。【急诊医学课件】第三章【休克】予以白蛋白、扩容、补液，血压不上升，拟“空蝶鞍”加用激素治疗5日，血压仍不回升，停用升压药物，血压为70/40左右。家属请王建中主任会诊，拟“低血容量性休克”，但空蝶鞍证据尚不足，但是同意激素、甲状腺素、白蛋白等对症支持治疗。后来血压渐渐回升，于住院第12天出院。初步诊断：1.低血容量性休克 2.胃CA术后 3.恶液质 4.空蝶鞍？5.甲减？【急诊医学课件】第三章【休克】病例分析2 汪连子，女性，80岁，因“畏寒、发热、咳嗽、胸闷、腹泻3天”于2011.12.6 11:
4、30入院。既往有高血压病、冠心病病史。近3天来无明显诱因下出现上感，在家予以口服药物治疗，症状无好转，1天前出现腹泻，为解少量稀水样便，无里急后重感。体格检查：T 36.3度 P 128次/分 R 24次/分 血压 80/50mmHg。【急诊医学课件】第三章【休克】神志清楚，扶入病房，查体欠合作，烦躁，右上肢前臂可见0.5*0.5厘米瘀斑，双瞳孔直径3.0mm,光敏，口唇不绀，伸舌左偏，颈软，呼吸促，桶状胸，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音，HR 128次/分，律齐，心尖区2/6级SM，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm,腹膨隆，上腹部剑突下轻压痛，肝脾泪下未及，肠鸣音亢进，双下肢无水肿。
5、【急诊医学课件】第三章【休克】辅助检查：12.6查血常规:Hb:110g/L，RBC:3.8x1012/L，WBC:29.7x109/L，N:96.9%，PLT:43x109/L。肾功能:BUN:31.3mmol/L，SCr:502mol/L，UA:691mol/L。心肌酶谱:LDH：1269U/L，CK-MB：80U/L，AST：1344U/L，CK：239U/L，a-HBDH：746U/L。K+：5.7mmol/L,NA+：144mmol/L，CL-：112mmol/L，Ca2+：1.94mmol/L。淀粉酶正常。凝血四项：PT：20.4秒，APTT：19秒，TT：16.1秒，Flb：2.
6、7g。12.7肾功能:BUN:33.0mmol/L，SCr:499mol/L，UA:703mol/L。心肌酶谱:LDH：762U/L，CK-MB：159U/L，AST：766U/L，CK：486U/L，a-HBDH：603U/L。K+：5.4mmol/L,NA+：143mmol/L，CL-：114mmol/L，Ca2+：1.78mmol/L。D二聚体（+）治疗经过及转归：入院后予以泰能抗感染，羟乙基淀粉、血浆扩容、补液，激素、纠酸，升压等对症处理，请市医院专家会诊，加用阿奇霉素，痰热清等治疗，暂不予抗凝，入院后患者无尿，症状持续加重，于晚上22:00时许患者全身皮肤多处出现瘀斑，拟“DIC”予
7、低分子肝素+血浆+SB+西地兰对症处理，加大激素量、速尿量100mg IV症状无好转。于12月7日09:50患者出现呼吸急促，SPO2 60%，予机械通气，患者症状仍在加重，家属表示放弃治疗。初步诊断：1.感染性休克 2.多脏器功能衰竭 3.肺栓塞。12 一、休克概念一、休克概念 休克（shock）是指有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。休克发生后，组织缺氧，代谢紊乱，细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。13 二二.分类分类 1.按病因分类分类 2.按按血流动力学分类分类 14 1.病因分类分类 根据病因不同，一般将休克分为根
8、据病因不同，一般将休克分为 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克 高动力性休克 15 1.病因分类 高动力性休克即分布性休克（感染性、过敏性、神经源性）广泛的血管扩张-循环血管床-血液滞留于血循环中 1）感染性休克由病毒、细菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性痢疾、败血症、暴发性流脑等。2）过敏性休克因人体对某种药物或物质过敏引起，如青霉素、抗毒血清等。可造成瞬间死亡。3）神经性休克由强烈精神刺激、剧烈疼痛、脊髓麻醉意外等而发病。16 2.血流动力学分类分类 低排性休克(冷休克)：心排出量-外周阻力 高心排性休克（暖休克）：心排出量-外周血管扩张-外周阻力 17 三、发病机制 1、有效循环血量
9、不足：有效循环血量依赖心脏排血、功能血容量和血管床容积三个因素的协调 .2、微循环障碍 3、酸中毒 4、重要内脏器官的损害：心，肺，肾，脑，胃肠道，肝脏。18 三、发病机制（微循环障碍）迄今医学界解释休克的理论为“微循环障碍所致”微循环是指血管口径小于200微米以下的网络毛细血管 19 三、发病机制（微循环障碍）1.维持微循环正常流通有三个条件：第一是全身血管内有充足血量；第二是心脏每次搏出足够的血量；第三是微小的动脉收缩力正常；不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克.20 五、休克诊断 1、有休克发生的病因 2、微循环状态 周围血管 皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点 意识情况 不安淡漠
10、，烦躁，意识不清（轻重不同，反映 了脑供血量）尿量情况 每小时20ml以下，尿比重小于1.010 21 五、休克诊断 3、心率、血压、脉压 心率加快(大于100次/分)、脉搏细弱，是休克的预兆 收缩压小于80mmHg或低于原来血压30%脉压差小于20mmHg 22 五、休克诊断 4、中心静脉压（CVP）影响因素：血容量，右心功能，静脉血管张力，静脉回心血量，胸腔或心包压力。意义：正常值：612cmH2O 血压，CVP小于5cmH2O，提示血容量不足 血压，CVP小于15cmH2O以下，提示心功能不良 血压，CVP小于20cmH2O以下，提示心衰 血压，CVP正常，提示心功能不良 23 五、休克
11、诊断 5、实验室检查 红细胞、血红蛋白了解失血情况 红细胞压积了解血液浓缩情况 静脉血二氧化碳结合力了解碱储备情况 PaO2休克时降低 PaCO2休克时升高 乳酸休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。24 五、休克诊断 6、DIC诊断标准 血小板小于8万 纤维蛋白原小于150mg/dl 凝血酶原时间比对照组超过3秒 3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验 优球蛋白溶解时间低于70分钟 外周血象有盔形、破裂细胞，网织红细胞 25 五、休克诊断 7、感染性休克诊断标准 1）临床上有明确的感染灶;2)有全身炎性反应综合症（SIRS）的存在。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为SIRS的存在：体温大于3
12、8或小于36；心率大于90次/分呼吸频率大于20次/分，或PaCO2小于4.3KPa血白细胞大于12109/L，或小于4109/L，或幼稚型细胞大于10%;3）收缩压低于12.0 KPa或较原基础值下降的幅度超过5.33 KPa，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持;4)有组织灌注不良的表现，如少尿(少于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍;5)可能发现血培养有致病微生物生长。26 六、休克的治疗 急救原则 1）积极治疗原发病因 2）补充血容量，改善微循环 3）维持基本血压 4）恢复和维持正常代谢和脏器功能 5）防治并发症 27 六、休克的治疗 扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、
13、激素、强心、防止并发症、抗自由基、中药。以扩容为重点 .休克治疗必须先恢复组织灌注和有氧代谢 必须迅速而有效地组织抢救，力争在14小时内改善微循环状态，增加心输出量，尽可能使病人在1224小时内脱离危险，以免发生不可逆的脏器损害 .28 六、休克的治疗 1.一般紧急治疗（1）体位：平卧位，下肢抬高15-20度（2)保持安静，保暖，少搬动（3）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧（4）监测（5)建立静脉通道 （6)若为严重的创伤时，应立即止血、止痛、包扎、固定 29 六、休克的治疗 2.补充血容量（液体复苏）：先浓后淡、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾 3060min内补5001000ml 首选复
14、方氯化钠、平衡液、5001000ml 继而输入右旋糖酐500ml 30 六、休克的治疗 扩容疗效标准扩容疗效标准 血压血压90mmHg90mmHg以上以上 脉压脉压20mmHg20mmHg以上以上 中心静脉压中心静脉压6 612cmH12cmH2 2O O 舒张压舒张压40mmHg40mmHg以上以上 心率心率100100次次/分以下分以下 尿量每小时尿量每小时30ml30ml以上以上 呼吸正常呼吸正常 意识清楚意识清楚 31 六、休克的治疗 补充液体种类 胶体液：占补液全量的1/31/4 全血：失血性休克，红细胞压积小于35，血红蛋白小于10克 血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎 低分子右旋糖酐（脉
15、通）：肾衰者慎用 中分子右旋糖酐：500ml液体扩容血量450ml，每日最高量不超过1500ml，常用1000ml。32 六、休克的治疗 晶体液 510葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。0.9盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。平衡盐：含2/3份的生理盐水和1/3份的1.25碳酸氢钠。补液常用该液 33 六、休克的治疗 3.血管活性物质的应用）血管收缩剂：多巴胺，去甲肾上腺素，间羟胺 多巴胺：5ug/kg*min刺激肾脏、肠系膜、冠状血管床的多巴胺受体。使血管扩张 5-10ug/kg*min1肾上腺素能效应占优势，使神经末梢释放去甲肾上腺素增加
16、，心肌收缩力增加，心率加快 10ug/kg*min 肾上腺素能效应占优势,动脉血管收缩，血压升高 34 六、休克的治疗 ）血管扩张剂：临床判断血容量已基本补足，中心静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药物，常用有酚妥拉明，硝普钠，山莨菪碱等 35 六、休克的治疗 4.纠正酸中毒，pH7.25。补碱 5、抗菌 原则：早期.联合.足量.突击 药物：经验：膈肌以上感染多为革兰氏阳性球菌感染；膈肌以下多为革兰氏阴性杆菌感染 36 六、休克的治疗 6.激素：用于感染性休克和其他较严重的休克 地塞米松：1mg d(连用3-5天)或氢化可的松 mg d 其作用 1）阻断a作用，扩张血管，改善微循环 2）稳定溶酶体 3）中和内毒素 4）促进三羧酸循环 5）抗过敏 6）促进肺型细胞的分泌 7）抗心肌抑制因子 37 六、休克的治疗 7.强心 西地兰：0.4mg 加液体20ml静脉缓推，心率60次以下禁用。8抗自由基 阿托品 6542 9.纳洛酮 .mg静推 10.抗休克裤 广泛使用于创伤出血性休克的急救转运。慎用：头、胸外伤引起的休克。禁忌：心脏压迫
