1、主查者：石素文主查者：石素文 被查者：吴天雅被查者：吴天雅 甲状腺术后病人教学查房甲状腺术后病人教学查房 是人体重要器官部位，每年患上甲状腺顽是人体重要器官部位，每年患上甲状腺顽 疾的患者数不胜数疾的患者数不胜数 是人体最大的内分泌腺体是人体最大的内分泌腺体 主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢 甲状腺位于甲状软骨下甲状腺位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和骨环前面，由两侧叶和峡部组成，形如“峡部组成，形如“H H”，”，平均重量大约平均重量大约2020-25g25g，女，女性略大性略大 甲状腺机能亢进（俗称甲亢）甲
2、状腺机能亢进（俗称甲亢）甲状腺功能减退（俗称甲减）甲状腺功能减退（俗称甲减）甲状腺炎甲状腺炎 甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺瘤甲状腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 床号：床号：9129 姓名：陈木燕姓名：陈木燕 年龄：年龄：55 职业：不详职业：不详 入院时间：入院时间：2015-08-18 性别：女性别：女 住院号：住院号：201519930 婚姻：已婚婚姻：已婚 籍贯：温州市籍贯：温州市 主诉：主诉：发现甲状腺结节发现甲状腺结节2年年 现病史：现病史：患者患者2年前体检年前体检B超发现甲状腺结节，超发现甲状腺结节，不能触及，无怕热多汗，无声音嘶哑，无脾气不能触及，无怕热多汗，无声音嘶哑，无脾气暴躁，无多食
3、消瘦，无腹痛腹胀，无胸闷气促，暴躁，无多食消瘦，无腹痛腹胀，无胸闷气促，无下肢浮肿等不适，一直定期复查，无特殊处无下肢浮肿等不适，一直定期复查，无特殊处理。理。6天前至附一医复查甲状腺天前至附一医复查甲状腺B超提示“甲超提示“甲状腺结节，峡部结节状腺结节，峡部结节TI-RADS IVa类，余结节类，余结节TI-RADS III 类”，仍无声音嘶哑，无发热畏类”，仍无声音嘶哑，无发热畏寒等不适，今为求手术治疗而来我院，门诊拟寒等不适，今为求手术治疗而来我院，门诊拟“两侧甲状腺结节（性质待查）”收住。“两侧甲状腺结节（性质待查）”收住。既往史：既往史：一般健康情况：良好，传染病史：否一般健康情况：
4、良好，传染病史：否认结核病史、否认肝炎。疾病史：否认高血压史认结核病史、否认肝炎。疾病史：否认高血压史否认心脏病史、否认糖尿病史、否认肾病、否认否认心脏病史、否认糖尿病史、否认肾病、否认肺部疾病、否认肝病史。肺部疾病、否认肝病史。10余年前因子宫恶性肿余年前因子宫恶性肿瘤行子宫全切术，具体不详。否认外伤史。否认瘤行子宫全切术，具体不详。否认外伤史。否认输血史。否认食物，药物过敏。否认服用成瘾药输血史。否认食物，药物过敏。否认服用成瘾药物、否认长期用药史。已按免疫计划接种。物、否认长期用药史。已按免疫计划接种。个人史：个人史：生于浙江省温州市，成长经历地：生于浙江省温州市，成长经历地：温州，居住
5、较长时间地区：温州，时间：长期。温州，居住较长时间地区：温州，时间：长期。否认疫区居留史、疫源、疫水接触史。否认牧否认疫区居留史、疫源、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低钾区居住史。否认化学区、矿山、高氟区、低钾区居住史。否认化学性物资、粉尘、放射性物资、有毒物资接触史。性物资、粉尘、放射性物资、有毒物资接触史。否认吸毒接触史。否认吸毒史。否认冶游史。否认吸毒接触史。否认吸毒史。否认冶游史。家庭、婚姻关系：和谐。家庭、婚姻关系：和谐。婚姻史：婚姻史：20岁结婚，配偶健在，已生育。岁结婚，配偶健在，已生育。2-0-0-2育有育有2子健在。子健在。家族史：家族史：否否认与患者类似病史、传染病史
6、。父认与患者类似病史、传染病史。父母健在，母健在，5 5兄弟姐妹体健。否认有高血压、血液兄弟姐妹体健。否认有高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等遗传倾向的疾病，两系精神病等遗传倾向的疾病，两系III III 级否认有遗级否认有遗传性疾病。传性疾病。入院诊断：入院诊断：双侧甲状腺结节待查双侧甲状腺结节待查 术后诊断：术后诊断：1.峡部甲状腺微小乳头状癌峡部甲状腺微小乳头状癌 2.右侧结节性甲状腺肿右侧结节性甲状腺肿 3.左侧结节性甲状腺肿左侧结节性甲状腺肿 T:T:36.9 P:P:85次次/分分 R:R:20次次/分分 B
7、P:BP:110/85mmHg 患者意识清，精神软，患者意识清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颈静皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及明显结节，浅表脉无怒张，双侧甲状腺未触及明显结节，浅表淋巴结未及肿大，无皮疹及出血点。两肺呼吸淋巴结未及肿大，无皮疹及出血点。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率音清，未闻及啰音。心率8585次次/分，律齐未及病分，律齐未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。下未及，脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查辅助检查 2015年年8月月12日日 甲状腺甲状腺B超：超：甲状腺结节，峡
8、部甲状腺结节，峡部结节结节TITI-RADS IVaRADS IVa类，余结节类，余结节TITI-RADS III RADS III 类。类。心电图示正常心电图示正常 胸片未见异常胸片未见异常 血常规、大小便常规、血生化均在正常范血常规、大小便常规、血生化均在正常范围围 治疗经过治疗经过 2015年年8月月19日日在全麻下行“右甲状腺腺叶切除在全麻下行“右甲状腺腺叶切除+峡峡部切除部切除+左甲状腺肿块切除左甲状腺肿块切除+右六区淋巴结清扫术”术毕安返右六区淋巴结清扫术”术毕安返病房，返房时神志清，呼吸平稳，颈部创口敷料干燥，病房，返房时神志清，呼吸平稳，颈部创口敷料干燥，NRSNRS评分评分1
9、 1分，颈部创口引流管一条予接一次性手榴式负压球，分，颈部创口引流管一条予接一次性手榴式负压球，发音清，术后病理报告示：发音清，术后病理报告示：1 1、右侧甲状腺结节性甲状腺肿。、右侧甲状腺结节性甲状腺肿。2 2、峡部甲状腺乳头状微小癌（直径、峡部甲状腺乳头状微小癌（直径0.4cm0.4cm）。）。3 3、左侧甲状腺、左侧甲状腺结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿。4 4、送检“右六区”淋巴结（、送检“右六区”淋巴结（0/10/1）未见癌）未见癌转移。医嘱予补液护胃止血等对症治疗，转移。医嘱予补液护胃止血等对症治疗，1919：4545时主诉小便时主诉小便不能自解，医嘱予留置导尿，不能自解，医嘱予留置
10、导尿，8 8月月2020日拔除留置导尿管，日拔除留置导尿管，8 8月月2525日拔除颈部创口引流管。日拔除颈部创口引流管。P1焦虑：焦虑：与对手术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解与对手术前准备、手术治疗和预后等缺乏了解 有关有关 护理措施：护理措施：1、加强沟通，向患者宣教有关甲状腺疾病的相、加强沟通，向患者宣教有关甲状腺疾病的相 关知识，说明手术的方法，预后情况等。关知识，说明手术的方法，预后情况等。2、避免情绪激动或紧张，情绪过度紧张或失眠者，遵医嘱、避免情绪激动或紧张，情绪过度紧张或失眠者，遵医嘱 适当应用镇静剂。适当应用镇静剂。3、与家属沟通，争取家庭系统的支持。、与家属沟通，争取家庭
11、系统的支持。效果评价：效果评价：8-19患者情绪稳定患者情绪稳定 P2知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关 护理措施：护理措施：1、向患者耐心解释此疾病的相关知识，使、向患者耐心解释此疾病的相关知识，使 患者能正确面对自己的病情。患者能正确面对自己的病情。2、术前指导患者颈过伸仰卧位训练，以适应术中体位。、术前指导患者颈过伸仰卧位训练，以适应术中体位。3、嘱患者避免刺激性饮食，忌饮酒。避免含碘过高的饮、嘱患者避免刺激性饮食，忌饮酒。避免含碘过高的饮 食如海带、紫菜、虾米等。食如海带、紫菜、虾米等。效果评价：效果评价：8-19患者了解疾病相关知识患者了解疾病相关知识
12、P3疼痛疼痛：与手术切口、吞咽有关与手术切口、吞咽有关 护理措施：护理措施：1、术后疼痛轻者可暂不处理，对疼术后疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，遵医嘱给予镇痛剂，症状一般能痛不能耐受者，遵医嘱给予镇痛剂，症状一般能缓解。缓解。2、术后指导患者取半卧位，正确保护伤口，避、术后指导患者取半卧位，正确保护伤口，避免颈弯曲、过伸或剧烈的头部运动。免颈弯曲、过伸或剧烈的头部运动。3、术后、术后6小时可予温凉半流或流质饮食，减轻吞小时可予温凉半流或流质饮食，减轻吞咽引起的疼痛。咽引起的疼痛。效果评价效果评价:8-21患者疼痛轻，患者疼痛轻，NRS评分评分1分。分。P4：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效
13、:与咽喉部及气管受刺激、分与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关泌物增多及切口疼痛有关 护理措施：护理措施：1、协助和鼓励患者进行深呼吸和有效地咳嗽、协助和鼓励患者进行深呼吸和有效地咳嗽、咳痰，必要时予以雾化吸入稀释痰液。咳痰，必要时予以雾化吸入稀释痰液。2、因创口疼痛而不愿咳嗽者，可适当予止痛剂。、因创口疼痛而不愿咳嗽者，可适当予止痛剂。效果评价：效果评价：8-25患者痰液易于咳出，保持呼吸道通畅。患者痰液易于咳出，保持呼吸道通畅。P5 排尿型态改变：排尿型态改变：与留置尿管有关与留置尿管有关 护理措施：护理措施：1、定期更换引流袋，保持引流管通畅，勿、定期更换引流袋，保持引流管通畅
14、，勿 扭曲，为防止尿液逆流，放置储尿袋时应低于膀胱。扭曲，为防止尿液逆流，放置储尿袋时应低于膀胱。2、防止泌尿系统感染，每日会阴护理、防止泌尿系统感染，每日会阴护理2次。次。3、观察尿液的量、色、性质变化。、观察尿液的量、色、性质变化。效果评价：效果评价：8-20拔除留置导尿管，小便能自解。拔除留置导尿管，小便能自解。P6：潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉：潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤损伤 护理措施：护理措施：（1）呼吸困难和窒息：床头常规准备气管）呼吸困难和窒息：床头常规准备气管切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。观察
15、呼吸、切开包、无菌手套和吸引器等，以备急用。观察呼吸、血压、脉搏及切口渗血情况，保持创口引流管通畅、血压、脉搏及切口渗血情况，保持创口引流管通畅、负压状态，定时挤压，防止扭曲、脱出，观察引流量、负压状态，定时挤压，防止扭曲、脱出，观察引流量、色变化。发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因色变化。发现呼吸困难和窒息，立即查找原因，对因处理。如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，处理。如切口内出血，应拆线清除血肿；粘痰阻塞，应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；应吸痰，给予雾化吸入；喉头水肿，给予糖皮质激素；经上述处理症状无改善或考虑气管塌陷，则行气管切经上述处理症状无改善或考虑气管塌
16、陷，则行气管切开。开。（2）喉返神经损伤：做好解释工作；给予促进神经恢）喉返神经损伤：做好解释工作；给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。呼吸困难者，应作气管切开。（3）喉上神经损伤：外支损伤，音调降低；内支损伤，）喉上神经损伤：外支损伤，音调降低；内支损伤，进食时，特别是饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：进食时，特别是饮水时容易误咽发生呛咳。护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行协助病人取坐位进半流质饮食，一般经理疗后可自行恢复。恢复。（4 4）手足抽搐：术后）手足抽搐：术后1 13 3日出现症状。轻者面部、日出现症状。轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄死亡。护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素糖酸钙，较重者加服维生素D3D3、二氢速固醇；抽、二氢速固醇；抽搐发作时，
