1、糖尿病足的教学查房 湖北省中医院三病区湖北省中医院三病区 夏方妹夏方妹 一、患者基本情况 患者姓名患者姓名 罗崇和罗崇和 性别性别 男男 婚况婚况 已婚已婚 年龄年龄 69岁岁 民族民族 汉族汉族 职业职业 专业技术人员专业技术人员 住院时间：住院时间：2014年年10月月28日日11时时59分分 二、简要病情介绍 主诉主诉 口干、多饮、多尿口干、多饮、多尿5 5年，右足红肿年，右足红肿1010余天余天 患者诉患者诉5 5年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，于当地医院年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，于当地医院体检查血糖高于正常值，诊断为“体检查血糖高于正常值，诊断为“2 2型糖尿病”，自行
2、口服降糖药型糖尿病”，自行口服降糖药拜唐苹拜唐苹,未监测血糖，未监测血糖，1 1年前自觉病情好转遂停药，停药后未监测血年前自觉病情好转遂停药，停药后未监测血糖糖,10,10余天前无明显诱因出现右足第二趾红肿溃烂，于当地社区医余天前无明显诱因出现右足第二趾红肿溃烂，于当地社区医院查空腹血糖院查空腹血糖15.6mmol/L15.6mmol/L，口服拜唐苹，口服拜唐苹50mg50mg tid,tid,格列齐特格列齐特30mg30mg qdqd，现为求进一步治疗，遂来我院就诊现为求进一步治疗，遂来我院就诊,门诊以“门诊以“2 2型糖尿病型糖尿病,糖尿病足糖尿病足?”收入院，入院症见：口干、多饮、多尿、
3、右足红肿，第二趾红肿溃收入院，入院症见：口干、多饮、多尿、右足红肿，第二趾红肿溃烂烂,足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，无头晕、无呕吐、无胸足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，无头晕、无呕吐、无胸闷心慌，睡眠一般，纳食可，大便多。自发病以来，神清，精神一闷心慌，睡眠一般，纳食可，大便多。自发病以来，神清，精神一般，体力及体重无明显改变般，体力及体重无明显改变。二、简要病情介绍 二、简要病情介绍 既往史 否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史。过敏史 家族史 既往有阑尾炎切除手术，否认高血既往有阑尾炎切除手术，否认高血压，心脏病病史，否认肝炎、结核压，心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认
4、输血史等传染病病史，否认输血史。三、体格辅助检查 体 格 检 查 T36.40 P64次/分 R20次/分 BP136/67mmHg 望诊：舌淡红，苔薄白望诊：舌淡红，苔薄白 闻诊：无异常气味闻诊：无异常气味 切诊：弦脉切诊：弦脉 神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。全身皮肤粘神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔膜及巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，气管居中，双等大等圆，对光反射灵敏，颈软，甲状腺不大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，肺呼吸音清，未闻及干湿
5、性啰音，HR:64HR:64次次/分，律齐，未闻及分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右足第二趾红肿溃烂。四肢肌力与肌张力正常。二趾红肿溃烂。四肢肌力与肌张力正常。NSNS：生理反射存在，：生理反射存在，病理反射未病理反射未引出。肾功能：尿素肾功能：尿素11.4mmol/L11.4mmol/L 钠钠131.2mmol/L131.2mmol/L；氯；氯94.1mmol/L 94.1mmol/L 钙钙0.95mmol/L0.95mmol/L 氯氯(CL)94.1mmol/L;(CL)94.1mmol/L;钙钙(Ca)
6、0.95mmol/L(Ca)0.95mmol/L;三、体格辅助检查 辅 助 检 查 入院后查随机血糖为入院后查随机血糖为14.814.8mmol/Lmmol/L;血常规：血常规：(WBC)16.32*109/L;(WBC)16.32*109/L;C C反应蛋白反应蛋白139.9mg/L 139.9mg/L 血酮体血酮体0.01mmol/L0.01mmol/L 糖化血红蛋白浓度糖化血红蛋白浓度6.5%6.5%胰岛素（空腹）胰岛素（空腹）10.69uIU/mL 10.69uIU/mL 胰岛素（餐后胰岛素（餐后2h2h）30.22uIU/mL30.22uIU/mL C C肽（空腹）肽（空腹）1.23
7、ng/mL C1.23ng/mL C肽（餐后肽（餐后2h2h）1.16ng/mL1.16ng/mL 尿微量白蛋白尿微量白蛋白100mg/L100mg/L 2424小时尿量小时尿量1.9L;241.9L;24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量570mg/24hr570mg/24hr 四、诊断治疗 中 西 医 诊 断 中医诊断：中医诊断：消渴病消渴病 阴虚燥热证阴虚燥热证 辨病辨证依据辨病辨证依据:四诊合参，本病当属祖国医学四诊合参，本病当属祖国医学“消渴消渴”范畴范畴，证属阴虚燥热型，患者嗜食辛辣炙煿，燥热内盛，伤及肺、，证属阴虚燥热型，患者嗜食辛辣炙煿，燥热内盛，伤及肺、胃、肾之阴液，肺肾阴虚则口干
8、、多饮，胃阴虚消谷善饥则多胃、肾之阴液，肺肾阴虚则口干、多饮，胃阴虚消谷善饥则多食。邪热蒸津液外泄则多尿。舌脉所示，均为阴虚燥热所致食。邪热蒸津液外泄则多尿。舌脉所示，均为阴虚燥热所致。西医诊断：西医诊断：1.21.2型糖尿病型糖尿病 2.2.右足红肿待查：糖尿病足？痛风？右足红肿待查：糖尿病足？痛风？四、诊断治疗 诊疗计划 按内分泌科常规护理，二级护理按内分泌科常规护理，二级护理 予以降糖、改善循环予以降糖、改善循环 予以足部伤口换药予以足部伤口换药 完善相关检查，进一步诊治完善相关检查，进一步诊治 五、护理相关讨论 1、糖尿病的诊断标准及并发症有哪些？糖尿病的诊断标准及并发症有哪些？有糖尿
9、病症状且随机血浆葡萄有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)或或 者者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.0mmol/L)7.0mmol/L)或或 者者 OGTT 2OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)200mg/dl(11.1mmol/L)糖尿病的诊断标准 糖尿病的并发症 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 感染感染 低血糖低血糖 糖尿病的并发症 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 糖尿
10、病微血管病变：糖尿病微血管病变：1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病 2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 3.3.其他其他 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病足糖尿病足 慢性并发症慢性并发症 五、护理相关讨论 2、糖尿病足的诱发因素、临床分级及临床糖尿病足的诱发因素、临床分级及临床表现有哪些？表现有哪些？19991999年，世界卫生组织年，世界卫生组织(WH0)(WH0)对糖尿病足的定义是：对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并糖尿病患者由于合并神经病变神经病变及各种不同程度及各种不同程度末末梢血管病变梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和而导致下肢感染、溃疡形成和(或或)深深部组织的破坏部组织
11、的破坏。糖尿病足的定义 糖尿病足的诱发因素 趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚 损伤及新鞋磨破伤等损伤及新鞋磨破伤等 常见的诱发因素 糖尿病足的临床分级 0 0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；1 1级：皮肤表面溃疡，无感染；级：皮肤表面溃疡，无感染；2 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或 骨的感染；骨的感染；3 3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿；4 4级：局限性坏疽（趾、足跟或
12、前足背）；级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5 5级：全足坏疽级：全足坏疽。糖尿病足的临床表现 各种轻微不适，包括肌肉抽搐，劳累感等各种轻微不适，包括肌肉抽搐，劳累感等 肢体远端的溃疡和肢体远端的溃疡和/或坏疽或坏疽 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 下肢动脉搏动不可触及或极弱下肢动脉搏动不可触及或极弱 足部皮温低，肤色苍白足部皮温低，肤色苍白 合并感染时足背皮肤发红合并感染时足背皮肤发红 五、护理相关讨论 3、针对该病人有哪些护理诊断和措施？针对该病人有哪些护理诊断和措施？糖尿病足的护理诊断 感染感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关 营养失调营养失调：低于机体需
13、要量：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关 焦虑焦虑 与病情严重担心预后有关与病情严重担心预后有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 糖尿病足的护理措施 1.1.感染感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关 （1 1）遵医嘱给予抗生素以控制感染）遵医嘱给予抗生素以控制感染 （2 2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。溃疡创面周围的皮肤可用
14、温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。糖尿病足的护理措施 2.营养失调：低于机体需要量与糖尿病 引起的物质代谢紊乱有关 1、制定总能量制定总能量 理想体重（理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105105 根据理想体重计算每日所需总热量。根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量2525 -30kcal,30kcal,轻体力劳动轻体力劳动3030-35kcal,35kcal,中度体力劳动中度体力劳动3535-40kcal40kcal，重体力劳动重体力劳动40kca
15、l40kcal以上。以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病 者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体 重的重的5%5%。糖尿病足的护理措施 2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的碳水化合物约占饮食总热量的50%50%-60%60%，提倡用粗质，提倡用粗质 米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量 的的15%15%、脂肪约占总热量的、脂肪约占总热量的30%30%。3 3、
16、每餐热量合理分配、每餐热量合理分配 可按每日三餐分配为可按每日三餐分配为1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13 3；也可按四餐分为；也可按四餐分为1 17 7、2 27 7 2 27 7、2 27 7。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合 药物治疗的需要进行适当调整。药物治疗的需要进行适当调整。4 4、食用膳食纤维、食用膳食纤维 每日饮食中膳食纤维的含量以不少于每日饮食中膳食纤维的含量以不少于 四十克为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血四十克为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血 糖高峰。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成糖高峰。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成 分低的水果等分低的水果等。糖尿病足的护理措施 5 5、饮食治疗中的注意事项：、饮食治疗中的注意事项：按时进食，尤其是使用降糖药物的病人按时进食，尤其是使用降糖药物的病人 严格限制甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、严格限制甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮及各种含糖饮料等。冷饮及各种含糖饮料等。体重过重者，要忌吃油炸、
