1、止痛药物止痛药物的相关知识的相关知识 前言前言 目前临床治疗癌痛的方法较多，如手术、目前临床治疗癌痛的方法较多，如手术、化疗、放疗、化疗、放疗、中医疗法、放射性核素治疗等中医疗法、放射性核素治疗等，但药物治疗是有效控制慢性疼痛的主要手，但药物治疗是有效控制慢性疼痛的主要手段。根据段。根据W WH0H0疼痛三阶梯治疗原则，强阿片类疼痛三阶梯治疗原则，强阿片类药物是治疗中重度疼痛的首选方法，提倡按药物是治疗中重度疼痛的首选方法，提倡按阶梯治疗、按时给药、口服给药及个体化给阶梯治疗、按时给药、口服给药及个体化给药，并注意具体细节。药，并注意具体细节。欧洲姑息治疗学会等多家权威部门一致推荐：吗啡是治疗
2、中至欧洲姑息治疗学会等多家权威部门一致推荐：吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药物，口服是癌痛治疗的最佳给药途径。只有重度癌痛的首选药物，口服是癌痛治疗的最佳给药途径。只有在胃肠功能障碍（如次严重的恶心、呕吐等），不适合口服给在胃肠功能障碍（如次严重的恶心、呕吐等），不适合口服给药的情况下才考虑其它给药方式。药的情况下才考虑其它给药方式。1.什么是缓释片？2.什么是即释片？相关概念相关概念 吗啡用于癌痛治疗一般有两种剂型：一是吗啡即释吗啡用于癌痛治疗一般有两种剂型：一是吗啡即释剂型；一是吗啡控缓释剂型（美施康定）。需要尽剂型；一是吗啡控缓释剂型（美施康定）。需要尽快控制疼痛，处理爆发性疼痛时可使用快
3、控制疼痛，处理爆发性疼痛时可使用吗啡即释剂吗啡即释剂型型；而使用；而使用吗啡控缓释剂型吗啡控缓释剂型可持久稳定缓解疼痛，可持久稳定缓解疼痛，减少用药次数，避免血药浓度大幅波动，减少药物减少用药次数，避免血药浓度大幅波动，减少药物依赖和耐受的发生。这两种剂型都可以进行剂量滴依赖和耐受的发生。这两种剂型都可以进行剂量滴定。定。相关相关内容内容 临床上，我国癌痛患者滴定目前多是依照卫生临床上，我国癌痛患者滴定目前多是依照卫生部印发的部印发的癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（2011 年）版。根据疼痛程度，使年）版。根据疼痛程度，使用吗啡即释片，初始剂量用吗啡即释片，初始剂量5-15，1后根据疼痛程
4、度后根据疼痛程度进行滴定剂量调整获得稳定剂量后，换用等效剂量的长效阿进行滴定剂量调整获得稳定剂量后，换用等效剂量的长效阿片类止痛药。片类止痛药。相关相关内容内容 盐酸吗啡缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。盐酸吗啡缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。成人每隔成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用小时服用10mg或或20mg开始，根据镇痛效果调整开始，根据镇痛效果调整剂量，
5、以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。相关相关内容内容 20112011年欧洲姑息治疗学会癌痛指南年欧洲姑息治疗学会癌痛指南中推荐滴定的药物包括中推荐滴定的药物包括即释和缓释的即释和缓释的口服吗啡口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮。、羟考酮、氢吗啡酮。相关相关内容内容 滴定滴定是阿片类药物起始治疗是阿片类药物起始治疗的最核心步骤，在的最核心步骤，在滴定过程中，滴定过程中，阿片类药物以安全的方式进行阿片类药物以安全的方式进行剂量增加，实现快速镇痛的同剂量增加，实现快速镇痛的同时，最大限度地减少不良反应，时，最大限度地减少不良反应，最后获得稳定止痛背景剂量是最后
6、获得稳定止痛背景剂量是临床诊疗的需求。临床诊疗的需求。相关相关内容内容 在癌痛规范化治疗中，阿片在癌痛规范化治疗中，阿片类药物的剂量滴定占据类药物的剂量滴定占据重要地重要地位。因为阿片类药物是中、重位。因为阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物，因其度疼痛治疗的首选药物，因其疗效及安全性存在较大个体差疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为得最佳用药剂量，称为剂量滴剂量滴定定。相关相关内容内容 滴定方法滴定方法:未达到阿片类药物耐受患者，常规疼痛评估工未达到阿片类药物耐受患者，常规疼痛评估工具使用数字分级法（具使用数字分级法（NRSNR
7、S），交流障碍患者结合睡眠情况），交流障碍患者结合睡眠情况根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）。疼痛评分）。疼痛评分 4 4 分者，分者，起始剂量为盐酸吗啡即释片起始剂量为盐酸吗啡即释片5 5-10mg 10mg 口服，给药一小时后口服，给药一小时后再评估疗效及不良反应。若给药再评估疗效及不良反应。若给药1 1 小时后疼痛评分未变或小时后疼痛评分未变或增加，盐酸吗啡即释片剂量增加增加，盐酸吗啡即释片剂量增加50%50%-100%100%；疼痛评分降；疼痛评分降至至4 4-6 6分重复相同剂量，疼痛评分降至分重复相同剂量，疼痛评分降至1 1-3 3分，动态观察分，动态观
8、察24 24 小时按需给药，待患者疼痛稳定后计算出小时按需给药，待患者疼痛稳定后计算出24 24 小时吗啡总小时吗啡总量，将量，将24 24 小时盐酸吗啡片总量按照转换公式转换成等效小时盐酸吗啡片总量按照转换公式转换成等效盐酸羟考酮缓释片或者硫酸吗啡控释片。盐酸羟考酮缓释片或者硫酸吗啡控释片。相关相关内容内容 盐酸吗啡盐酸吗啡剂量滴定开始至滴定完成后疼痛控制剂量滴定开始至滴定完成后疼痛控制稳态期间严密观察并记录患者呼吸、血压、心稳态期间严密观察并记录患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，爆发痛的次数及解救率、血氧饱和度的变化，爆发痛的次数及解救方法。方法。统计药物不良反应，便秘、口干、恶心、
9、呕吐、统计药物不良反应，便秘、口干、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒的头晕、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒的发生率。发生率。相关相关内容内容 1 1、疼痛的评估。准确疼痛评估是合理、疼痛的评估。准确疼痛评估是合理、有效进行疼痛治疗有效进行疼痛治疗的关键。的关键。评估内容包括疼痛强度是否下降，疼痛性评估内容包括疼痛强度是否下降，疼痛性质有无转变，有无药物不良反应。入院后质有无转变，有无药物不良反应。入院后 24 24 小时内进行全面评估小时内进行全面评估 (评估包括疼痛评估包括疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人
10、交往能力常生活、行走能力、与他人交往能力 )。在疼痛治疗过程中及时规范处理爆发痛，在疼痛治疗过程中及时规范处理爆发痛，3 3 天内或达到稳定缓解时进行全面评估，天内或达到稳定缓解时进行全面评估，规范记录疼痛护理记录单。规范记录疼痛护理记录单。相关相关内容内容 2 2、疼痛的宣教、疼痛的宣教 护士恰当应用沟通技巧全面评估患者对疼痛治护士恰当应用沟通技巧全面评估患者对疼痛治疗的态度，制定有针对性的教育计划，开始滴定疗的态度，制定有针对性的教育计划，开始滴定时就讲解止痛药物成瘾性、躯体依赖性和耐受性时就讲解止痛药物成瘾性、躯体依赖性和耐受性的区别，消除患者的顾虑，提高治疗依从性，这的区别，消除患者的
11、顾虑，提高治疗依从性，这种讲解在临床工作中要持续不断的重复直至种讲解在临床工作中要持续不断的重复直至 患者接受为止。同时要动员家属参与，家属在癌患者接受为止。同时要动员家属参与，家属在癌症患者的疼痛治疗中起着非常重要的作用症患者的疼痛治疗中起着非常重要的作用.相关相关内容内容 3 3、不良反应的观察。使用阿片类止痛、不良反应的观察。使用阿片类止痛药的患者要动态全面药的患者要动态全面评估患者的疼痛情评估患者的疼痛情况，同时要观察药物的不良反应。况，同时要观察药物的不良反应。相关相关内容内容 临床经验表明，阿片药物的疗效和毒性反临床经验表明，阿片药物的疗效和毒性反应有很大的个体差异，因为每个人对疼
12、痛应有很大的个体差异，因为每个人对疼痛耐受程度不同，对止痛药的敏感程度差异耐受程度不同，对止痛药的敏感程度差异也很大，因此要对癌痛患者进行阿片类药也很大，因此要对癌痛患者进行阿片类药物剂量滴定是非常重要的。物剂量滴定是非常重要的。相关相关内容内容 吗啡缓释片联合即释片口服给药要点吗啡缓释片联合即释片口服给药要点：使用吗啡缓释片美斯康定，萌蒂中国：使用吗啡缓释片美斯康定，萌蒂中国有限公司、即释片盐酸吗啡片，东北制药集团沈阳第一制药有限公有限公司、即释片盐酸吗啡片，东北制药集团沈阳第一制药有限公司。对司。对首次服用阿片类药物止痛的患者进行口服吗啡滴定。视疼痛程度拟定初始剂量为首次服用阿片类药物止痛
13、的患者进行口服吗啡滴定。视疼痛程度拟定初始剂量为1015 mg，给药后每隔，给药后每隔60 min评估评估1次疗效和不良反应，并根次疗效和不良反应，并根据疼痛缓解程据疼痛缓解程度进行剂量调整。逐渐调整剂量，直度进行剂量调整。逐渐调整剂量，直到疼痛评分维持在到疼痛评分维持在03分。一旦患者表现不分。一旦患者表现不可控制可控制的不良反应或疼痛强度的不良反应或疼痛强度4分，下调滴定剂量分，下调滴定剂量25%，并重新评估患者病情。并重新评估患者病情。已使用吗啡缓释片止痛的已使用吗啡缓释片止痛的患者继续使用，并规范观察患者继续使用，并规范观察10 d。每天。每天记录疗效、爆发记录疗效、爆发痛次数及不良反
14、应。当患者出现爆发痛时，前痛次数及不良反应。当患者出现爆发痛时，前24 h背景剂量的背景剂量的10%作为控制爆作为控制爆发痛时的即释吗啡用量，发痛时的即释吗啡用量，24 h内出现爆发痛次数超过内出现爆发痛次数超过3次，重新调整背景剂量。次，重新调整背景剂量。不良反应不良反应 1连用连用35天即产生耐药性，天即产生耐药性，1周以上可成瘾，但对于晚期中重度癌痛病人，如果治周以上可成瘾，但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。疗适当，少见依赖及成瘾现象。2.恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、
15、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。疹、皮肤水肿等过敏反应。3急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。环衰竭、瞳孔散大、死亡。4.中毒解救距口服中毒解救距口服46小时内应立即洗胃以排出胃中药物。采用人工呼吸、给氧、对症小时内应立即洗胃以排出胃中药物。采用人工呼吸、给氧、对症治疗、补充液体促进排泄。静脉注
16、射拮抗剂纳洛酮治疗、补充液体促进排泄。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.0050.01mg/kg，成人，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。禁忌症禁忌症 呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。注意事项注意事项 本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。接班制度，不可稍有疏忽。
