1、肾综合症出血热 hemorrhagic fever with renal syndrome 传染病学传染病学教研室教研室 朱丽影朱丽影 概况概况 General consideration 肾综合症出血热肾综合症出血热(HFRS)，又称流行，又称流行性出血热性出血热(Epidemic hemorrhagic fever,(Epidemic hemorrhagic fever,EHF)EHF)是由是由汉坦病毒汉坦病毒引起的，以引起的，以鼠类鼠类为主要为主要传染源的一种传染源的一种自然疫原性疾病。以自然疫原性疾病。以发热、发热、休克、充血出血和肾损害休克、充血出血和肾损害为主要表现。为主要表现。一
2、、病原学 Etiology 汉坦病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2）S 核衣壳蛋白nucleocapsid protein （二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原决定簇，核蛋白抗体出现最早。病原学 病毒颗粒示意图 病原学 侵入细胞间隙的病毒颗粒（三）血清学分型(serological types)20个以上血清型，WHO认定 1、型汉滩病毒(Hantann virus)，野鼠型 2、型汉城病毒(Seoul virus)，家鼠型 3、型普马拉病毒(Puumala virus
3、)，棕背鼠平型 4、型希望山病毒(Prospect hill virus)，田鼠型（四）抵抗力 (resistance)：不耐热、酸 二、流行病学(Epidemiology)（一）宿主动物与传染源 （host and source of infection）有有170170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国有我国有53种动物携带本病毒，主要宿主种动物携带本病毒，主要宿主动物是啮齿类动物是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠姬鼠、褐家鼠等，等，其他动物包括猫、猪、其他动物包括猫、猪、犬和兔等。犬和兔等。人不是主要传染源。人不是主要传染源
4、。流行病学 褐家鼠 黑线姬鼠（二）传播途径(Route of transmission)1、呼吸道传播 (transmission by respiratory tract)污染尘埃形成气溶胶 2、消化道传播(transmission by digestive tract)排泄物污染食物 3、接触传播(contact infection)鼠咬 伤口 4、垂直（母婴）传播(maternal-infant transmission)5、虫媒传播(insect transmission)恙螨 （三）易感性(Susceptibility)普遍易感 （四)流行特征(Epidemiological fea
5、tures)1、地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例，新疫区。2、季节性和周期性：姬鼠型11月至次年1月为高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 林区姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人 流行病学 EHF病人世界分布趋势 10%10%5%5%1%1%不同省市流行性出血热发病人群构成比不同省市流行性出血热发病人群构成比 新疆新疆 西藏西藏 四川四川 贵州贵州 海南海南 广西广西 云南云南 河南河南 湖北湖北 台湾台湾 福建福建 江西江西 湖南湖南 陕西陕西 辽宁辽宁 上海上海 天津天津 黑龙江黑龙江 青海青海 甘肃甘肃 北京
6、北京 河北河北 浙江浙江 吉林吉林 1 无发病无发病 三、发病机制(Pathogenesis)（一）病毒直接作用（二）免疫损伤作用（三）各种细胞因子和介质的作用 病毒病毒直接直接作用：作用：病毒血症期及相应的中毒症状病毒血症期及相应的中毒症状 脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是基本病变部位血管内皮细胞中是基本病变部位血管内皮细胞中 免疫损伤作用免疫损伤作用 a a、免疫复合物引起的损伤（、免疫复合物引起的损伤（型变态反型变态反应）应）血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方血循环中存在特异性免疫复合物。免疫组化方法检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾法
7、检测患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有其沉积。免疫复合物是小管和肾间质血管均有其沉积。免疫复合物是本病血管和肾脏损伤的主要原因。本病血管和肾脏损伤的主要原因。b b、其他免疫损伤、其他免疫损伤 1 1）本病早期特异性）本病早期特异性IgEIgE抗体增高，其上升水抗体增高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关，提示存在存在型变态反应型变态反应 2 2）患者血小板存在免疫复合物，电镜观）患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状察肾组织除颗粒状IgGIgG沉着外，肾小管基底膜沉着外，肾小管基底膜存在线状存在线状IgGIgG沉积，提
8、示临床上血小板的减少沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与和肾小管的损害与型变态反应型变态反应。（三）各种细胞因子和介质的作用 休克、出血、和急性肾功能不全的发生机制 1、休克(shock)：原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电 解质补充不足。2、出血(bleeding)：血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加及DIC。3、急性肾功能衰竭(acute renal failure)：肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血，坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被蛋白和管型所阻塞。四、病理解剖(Pathology)（一）血管(b
9、lood vessel)：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变（二）肾脏(kidney)：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）心脏(heart)：右心房内膜下出血（四）脑垂体(pituitary gland)：前叶充血、出血和坏死（五）后腹膜(peritoneum)和纵隔(mediastina)有胶冻样水肿 病理解剖 颅内出血 五、临床表现(Clinical findings)潜伏期(incubation period)446天（714天）典型病例有五期经过 不典型和轻型可有越期现象 重者可有两期或三期重叠（一）发热期(Febrile period)1、发热：(fever)热度：高
10、热，热度，病情；热型：稽留热和弛张热多见；热程：多3-7天，热程，病情；与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；2、全身中毒症状(systemic toxemic symptoms)“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛；消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆；神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；3、毛细血管损害(capillary lesion)充血(hyperemia)：“皮肤三红征”面、颈和前胸充血，“粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血(bleeding)：腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出(pe
11、rmeation)：“三肿征”球结膜、颜面和 眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性 肺水肿；4、肾损害(renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；临床表现 搔抓样出血点 软腭出血点 临床表现 大片瘀斑 口腔出血 临床表现 球结膜出血、水肿 口、鼻、结膜及皮肤出血（二）低血压休克期(Hypotensive period)1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：轻重不一，一般1-3天；3、分度：低血压倾向 低血压 休克 难治性休克：血压测不出2h，末梢 循环严重衰竭，一般抗休克无效，有 重要脏器功能严重障碍；（三）少尿期(Oliguric period)1、发生和持续时间
12、：多在5-8病日，持续2-5天，持续时间，肾损越重，2、分度：少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h，少 尿尿量 500ml/24h或20ml/h，无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，重者可有高血容量综合征和肺水肿；（四）多尿期(Diuretic period)1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不 一，2、分期：尿量 ml 尿素氮、肌酐 症状 移行期 500-2000 上升 加重 多尿早期 2000-3000 上升 加重 多尿后期 3000 下降 好转（五）恢复期(Convalescent period)临床分型 体温 中毒症
13、状 毛细血管损伤 低血压 肾损 轻型 39 轻 出血点 无 轻，无少尿 中型 39-40 重 明显球结膜水肿、出血 低血压倾向 有少尿期，尿蛋白+重型 40 严重 瘀斑、腔道出血 休克 严重，少尿5天，无尿2天 危重型 重型 基础 上出现严重 合并症 之一 不典型 38 不显 散在出血点 无 尿蛋白 六、实验室检查(Laboratory findings)（一）血常规：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞（二）尿常规：尿蛋白、红细胞和管型，膜状物；实验室检查 血中异型淋巴细胞 尿中膜状物 六、实验室检查(Laboratory findings)（三）生化检查：（四）凝血功能：（五）特异性抗原、
14、抗体检查（六）其他 七、并发症(Complication)（一）腔道出血（二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血；（三）肺水肿 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）心衰性肺水肿(pulmonary edema)（四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。八、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and differential diagnosis)（一）诊断依据 流行病学 临床特征：早期3种主要表现和五期经过 实验室检查（二）鉴别诊断 九、预后 (Prognosis)与病型轻重，治疗迟早，措施正确否有关 十、治疗(Treatment)原则：“三早一就”，即早期发现、早期休
15、息、早期治疗和就近治疗 （一）发热期 1、控制感染：早期抗病毒 2、减轻外渗：3、改善中毒症状：4、预防DIC：（二）低血压休克期 1、补充血容量 2、纠正酸中毒 3、改善微循环（三）少尿期 “稳、促、导、透”1、稳定内环境：(stabilizing internal environment)补液量：前一日尿量、呕吐量+500-700ml 热量：高渗葡萄糖 纠酸：2、促进利尿：(accelerating diuresis)速尿、酚妥拉明 3、导泻和放血疗法：(catharsis)4、透析(hemodialysis)（四）多尿期 移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。（五）恢复期 补充营养，逐步恢复工作。（六）并发症治疗 十一、预防(Prevention)1、疫情监测 2、防鼠灭鼠 3、食品和个人卫生 4、疫苗接种 黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠及褐家鼠 黑线姬鼠黑线姬鼠 我国不同省市流行性出血热疫区分我国不同省市流行性出血热疫区分布布 新疆新疆 西藏西藏 四川四川 贵州贵州 海南海南 广西广西 云南云南 河南河南 湖北湖北 台湾台湾 福建福建 江西江西 湖南湖南 陕西陕西 辽宁辽宁 上海上海 天津天津 黑龙江黑龙江 青海青海 甘肃甘肃 北京北京 河北河北 浙江浙江 吉林吉林 褐家鼠褐家鼠 大林姬鼠大林姬鼠
