1、金匮要略金匮要略痰饮水湿病脏腑证治探讨痰饮水湿病脏腑证治探讨 广州中医药大学第一附属医院风湿病科广州中医药大学第一附属医院风湿病科 林昌松林昌松 教授教授 引子 痰、饮、水、湿均是人体津液痰、饮、水、湿均是人体津液代谢障碍所产生的病理产物和代谢障碍所产生的病理产物和致病因素，在致病因素，在金匮要略金匮要略中中的相关疾病主要有的相关疾病主要有痰饮病痰饮病、水水气病气病、湿病湿病、咳嗽上气病咳嗽上气病等。等。痰、饮、水、湿之邪，异名而痰、饮、水、湿之邪，异名而同类，同类，在病理上都与肺脾肾三在病理上都与肺脾肾三焦功能失常密切相关焦功能失常密切相关，因此痰，因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规饮水湿病在
2、证治方面呈现出规律性的思路。律性的思路。一、生理与病理一、生理与病理 津液的生成、输布和排泄津液的生成、输布和排泄 素问素问 经脉别论经脉别论说说:“饮入于胃饮入于胃,游溢精气游溢精气,上输于脾上输于脾,脾气散精脾气散精,上归于肺上归于肺,通调水道通调水道,下输下输膀胱膀胱,水津四布水津四布,五经并行。五经并行。”五经五经:五脏的经脉。五脏的经脉。津液的生成、输布和排泄示意图津液的生成、输布和排泄示意图 饮饮食食 胃、脾胃、脾 肾阳暖脾肾阳暖脾 肾肾 气化作用气化作用 膀胱膀胱 尿尿 肃降作用肃降作用 气化作用气化作用 肺肺 吸吸 呼呼 宣发作用宣发作用 全身全身 汗汗 精微上输精微上输 病理
3、：痰饮水湿的产生与肺脾肾密切相关 肺肺失宣降失宣降,肺失通调肺失通调,可发生可发生溢饮、支饮、悬饮溢饮、支饮、悬饮或或者者风水风水；脾脾不运化水液不运化水液,可发生可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水或为皮水；肾肾气化无力气化无力,可为可为痰饮、正水、石水痰饮、正水、石水；可合并为病：可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等湿痰等 。“脾为生痰之源、肺为贮痰之器脾为生痰之源、肺为贮痰之器”“肺为水之上源肺为水之上源”二、痰饮水湿之邪致病特点二、痰饮水湿之邪致病特点 痰 有形有形之痰与之痰与无形无形之痰。之痰。有形之痰咳吐可见，无形之痰
4、从症测知。有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。“百病皆由痰作祟百病皆由痰作祟”。类证治裁类证治裁:痰痰“在在肺肺则咳则咳,在在胃胃则呕则呕,在在心心则悸则悸,在在肝肝则眩则眩,在在肾肾则冷则冷,在在胸胸则痞则痞,在在胁胁则胀则胀,在在肠肠则则泻泻,在在经络经络则肿则肿,在在四肢四肢则痹则痹,变化百端变化百端”。饮 饮饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。根据饮邪停留部位的不同可分为四种：根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬痰饮、悬饮、溢饮、支饮饮、溢饮、支饮。根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深，又有：浅
5、深，又有：留饮、伏饮、微饮留饮、伏饮、微饮之分。之分。痰与饮 景岳全书景岳全书 痰饮痰饮:“痰之与饮痰之与饮,虽曰同类虽曰同类,而实有而实有不同也不同也饮清沏饮清沏而而痰稠浊痰稠浊”。“饮惟停积肠胃而痰则无处不到饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化停为。水谷不化停为饮者饮者,其病全由脾胃其病全由脾胃；无处不到而化为；无处不到而化为痰者痰者,凡五凡五脏之伤皆能致之脏之伤皆能致之”。饮证饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。痰证痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。眩晕等。水 水：质清，流动性大的液体，多流积于人体
6、低下水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下松驰部位。松驰部位。金匮金匮将水气病分为将水气病分为四水四水（风水、皮水、正水（风水、皮水、正水、石水），、石水），五脏水五脏水和和气分、血分、水分气分、血分、水分。前人总结水气病的形成：前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺其本在肾，其标在肺，其制在脾，其制在脾”。景岳全书景岳全书谓谓:“凡水肿等证凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干乃肺、脾、肾三脏相干之病之病,盖水为至阴盖水为至阴,故故其本在肾其本在肾；水化于气；水化于气,故故其标在肺其标在肺;水唯畏土水唯畏土,故故其制在脾其制在脾。今肺虚则气不化精而化水。今肺虚则气不化精而化水,脾脾虚则土不
7、制水而反克虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。肾虚则水无所主而妄行。”风水与溢饮风水与溢饮 医宗金鉴医宗金鉴中说中说:“溢饮者溢饮者即今之风水水肿即今之风水水肿病也病也”。溢饮溢饮,水泛肌表成肿水泛肌表成肿,无汗身体疼重。无汗身体疼重。风水风水,可见汗出恶风之表虚证。可见汗出恶风之表虚证。湿 湿湿：湿如雾露：湿如雾露,游行散漫游行散漫,上升外达上升外达,从外感受从外感受,常常客肌表客肌表,郁遏表阳而营卫不和。郁遏表阳而营卫不和。湿病特征湿病特征为发热恶风为发热恶风,发热不扬发热不扬,汗出热不解肢体汗出热不解肢体关节疼痛关节疼痛,汗出汗出,身重脉浮。身重脉浮。湿易湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，
8、舌苔白腻等。困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。湿为湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。湿性湿性粘腻、重滞，湿为阴邪粘腻、重滞，湿为阴邪,易损伤阳气，所病易损伤阳气，所病缠绵难愈。缠绵难愈。湿邪湿邪有内湿、外湿之分。有内湿、外湿之分。外湿外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。内湿内湿则脾虚失运，水湿内停。则脾虚失运，水湿内停。湿病的发生湿病的发生,多先有内湿，后感外湿多先有内湿，后感外湿,内外合邪才内外合邪才能发病。能发病。内湿可以招致外湿，
9、外湿可以引动内湿。内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。三、辨治思路三、辨治思路 1 1湿病湿病辨表里虚实辨表里虚实,治以治以因势利导因势利导 2 2饮病饮病辨饮停部位辨饮停部位,治以治以标本兼顾标本兼顾 3 3肺中停饮肺中停饮辨脏腑寒热虚辨脏腑寒热虚实缓急实缓急,治以开宣肺气治以开宣肺气 4 4水气病水气病辨所主脏腑辨所主脏腑,以以先治其标为则先治其标为则 1 1湿病辨表里虚实湿病辨表里虚实,治以因势利导治以因势利导 湿邪在表湿邪在表：以发热恶寒、身：以发热恶寒、身重、骨节剧烈疼痛为特征。重、骨节剧烈疼痛为特征。湿停于里湿停于里：以小便不利：以小便不利,大便大便反快为特征反快为特征,还可见黄疸
10、、痹还可见黄疸、痹痛、带下等。痛、带下等。在表在上在表在上者者,宜用汗法宜用汗法;在里在里在下在下者者,当利其小便。当利其小便。“治湿不利小便治湿不利小便,非其治也非其治也”。微汗法 金匮要略金匮要略 湿病湿病：“汗大出者汗大出者,但风气去但风气去,湿气湿气在在,是故不愈也。是故不愈也。若治风湿者若治风湿者,发其汗发其汗,但微微似欲但微微似欲汗出者汗出者,风湿俱去也风湿俱去也“。因湿乃重浊之邪因湿乃重浊之邪,不可骤去不可骤去,宜微汗宜微汗,缓图而散之。缓图而散之。微汗又分表实与表虚之不同微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒轻、重、夹风、夹寒之别。之别。案例1 患者患者,女女,16,16
11、岁岁“四肢中小关节反四肢中小关节反复对称性肿痛复对称性肿痛2 2年年,加重加重1 1个月个月,多多方治疗无效方治疗无效”。接诊。接诊:四肢、肩、四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛疼痛,难于屈伸难于屈伸,双侧腕、膝、踝双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、掌指、近端指间关节2 2度肿胀度肿胀,晨僵超过晨僵超过2020小时小时,发热发热37.338.5,37.338.5,纳呆纳呆,睡眠不安睡眠不安,二二便少。前医投予桂枝芍药知母汤便少。前医投予桂枝芍药知母汤4 4剂剂,诸症不减。问之诸症不减。问之,虽发热但无
12、虽发热但无汗汗,全身闷热心烦全身闷热心烦,舌淡红苔白舌淡红苔白,脉脉浮紧略数。浮紧略数。此乃风湿表实证。此乃风湿表实证。金匮要略金匮要略云：云：“若治风湿若治风湿者者,发其汗发其汗,但微微似欲汗出者但微微似欲汗出者,风湿俱去风湿俱去”。即投。即投麻黄加术汤发汗解表麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各仁各1212克克,甘草甘草6 6克克,白术白术1515克。当天下午服克。当天下午服1 1剂剂,至至晚上见微微汗出晚上见微微汗出,僵硬感减轻僵硬感减轻,当晚安睡当晚安睡,晨起体温晨起体温正常。服完正常。服完3 3剂剂,热退热退,关节疼痛缓解关节疼痛缓解,纳增。安然纳
13、增。安然出院回校就读。出院回校就读。2饮病辨饮停部位,治以标本兼顾 饮停于胃饮停于胃者者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲饮水饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表亦可表现为心下坚满现为心下坚满,得利稍减得利稍减;或者是出现背寒冷如掌或者是出现背寒冷如掌大大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩或者是发为眩晕晕,如坐舟船如坐舟船,不能视物等。不能视物等。饮停于肠饮停于肠者者,主症可有腹满胀大主症可有腹满胀大,二便不通二便不通;或为腹或为腹中肠鸣中肠鸣,沥沥作声沥沥作声;或为脐下动悸或为脐下动悸,状
14、若奔豚等。并状若奔豚等。并可见体形素来丰盛可见体形素来丰盛,今却日渐消瘦今却日渐消瘦,口舌干燥口舌干燥,心中心中悸动等。悸动等。悬饮悬饮指肝肺气机不舒指肝肺气机不舒,饮停胸胁饮停胸胁,症状表现以胁下症状表现以胁下咳唾引痛为特征咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。并可痛引缺盆。溢饮溢饮指肺卫失宣指肺卫失宣,饮溢肌肤饮溢肌肤,症状表现以不汗出、症状表现以不汗出、身体疼重为特征。身体疼重为特征。支饮支饮指肺失宣降指肺失宣降,饮停于胸膈饮停于胸膈,症状如咳嗽、吐清症状如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中或喉中哮鸣音若水鸡叫声哮鸣音若水鸡叫声,若病程日久
15、若病程日久,病情严重病情严重,影响其影响其他脏腑他脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、面浮肢肿等症。面浮肢肿等症。饮病治疗大法“当以温药和之”痰饮所成痰饮所成，阳气不运为其本。，阳气不运为其本。若阳能运化，饮亦自消。若阳能运化，饮亦自消。饮属阴邪饮属阴邪，遇寒则凝，得温则，遇寒则凝，得温则行。饮成之后，最易伤阳。行。饮成之后，最易伤阳。温药温药有振奋阳气、开发腠理、有振奋阳气、开发腠理、通行水道的功能。通行水道的功能。“和之和之”：温而不可太过，并：温而不可太过，并非专于温补，寓有温药调和之非专于温补，寓有温药调和之意。须治本与治标相结合。意。须治本与
16、治标相结合。“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”类别类别 苓桂术甘汤证苓桂术甘汤证 肾气丸证肾气丸证 主证主证 短气，小便不利短气，小便不利+心下心下悸，胸胁支满，目眩悸，胸胁支满，目眩（16、17）短气，小便不利短气，小便不利+畏寒畏寒足冷，腰痠腿软，少腹足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等拘急不仁等 病机病机 脾阳虚不能运化水湿脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上，水饮停于胃中，上逆犯肺凌心逆犯肺凌心 肾阳虚不能化气利水，肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳水饮上泛于心或肾不纳气气 治法治法 健脾利水健脾利水 温肾化饮温肾化饮 “祛湿是治标祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本调理脏腑功能才是治本,标本并图标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际,或以治或以治标为主标为主,或以治本为主或以治本为主,全在医者权衡全在医者权衡,殊无定法殊无定法”。（陈潮祖。（陈潮祖 中医病机治法学中医病机治法学）3肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气 肺胀肺胀 肺胀肺胀是一种宿饮内停是一种宿饮内停,复感风寒复感风寒,触动内饮触动内饮,饮饮郁化
