1、临床科室资料总目录 阳煤三院评审办2012药剂科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定预案/流程D执行记录C、 A分析记录。2、多数目录后都标注有章节条款序号，资料的具体要求应详细查阅该条款，应设的记录本用“X记录本”标识，暂要求在原格式的基础上根据本目录后标注的条款要求改进。3、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的
2、内容收集。内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等（二）工作制度与岗位职责1、阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4） 四查十对制度等3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：
3、药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度
4、（4.14.3.6B1）发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1） 科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3） “高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告
5、管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2） 鼓励药品不良反应与药害事件报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1
6、C3）（6.6.5.1C1）激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2； 2、科室排班表（近2年）3、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）药事管理体系组织图、人员组成、职责（4.14.1.1C1）药库人员资质（4.14.2.3B）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4
7、.14.1.3CBA） 2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7
8、人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害
9、处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药品”的应急预案（4.14.2.4C4） 突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）6、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）7、重大突发事件、大规模调集应
10、急药品的保障方案（4.14.6.2A）【资料盒4】流程、程序管理1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、相关流程、程序、措施：药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程（4.14.2.3C2）药品验收流程（4.14.2.2C3） 药品召回处置流程（4.14.2.9C1） 调剂处方流程（4.14.3.6C3） 药品采购流程（6.6.5.1C1.2） 科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1） 药品供应流程（4.14.2.1C3） 特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3） 抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5） 药品不
11、良反应与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2） “麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3） 保证药品质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1） 超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1） 控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2） 鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1） 药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）3、值班交接班记录本；4、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各
12、类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）5、实验室化学危险品监管记录本/表（4.15.2.9B）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本
13、）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：药品安全性监测严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2
14、.1C1.2.3BA1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）（四）医疗风
15、险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录本1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）【资料盒6】科室安全质量管理（一）院下发的质量与安全管理资料1、院下发的质量安全管理文件2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）3、院下发的文件院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）4、预案及报告用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合
