1、泌尿系损伤泌尿系损伤 学习目标 掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、膀胱损伤的常见病因膀胱损伤的常见病因 掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表现现 掌握肾脏损伤的基本诊疗原则掌握肾脏损伤的基本诊疗原则 泌尿男性生殖系损伤概论泌尿男性生殖系损伤概论 泌尿男性生殖系损伤的发生频率:男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系 战时以肾损伤最为常见 泌尿男性生殖系损伤的特点:解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏 肾损伤肾损伤 位置:前面-后腹膜和腹腔脏器 后面-腰大肌,腰方肌和胸廓 外侧-10-12肋骨 内侧-脊柱
2、肾脂肪囊和Gerota筋膜(肾周筋膜)肾血流量丰富,占心排除量的1/4 病因病因 闭合性损伤：闭合性损伤：引起引起80的肾损伤。的肾损伤。开放性损伤：开放性损伤：常有合并伤。常有合并伤。医源性损伤医源性损伤：肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。肾损伤病理分类肾损伤病理分类出血 尿外渗 临床表现 出血出血 休克、血尿、腰腹部肿块休克、血尿、腰腹部肿块 尿外渗尿外渗 疼痛、发热疼痛、发热 临床表现临床表现 休克：休克：失血性、创伤性休克。失血性、创伤性休克。血尿：血尿：肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正损伤时可无血尿。血尿
3、与损伤并不成正比。比。疼痛：疼痛：腰腹部肿块腰腹部肿块 发热发热 影像学检查影像学检查 B B超检查：超检查：简单、方便。简单、方便。CTCT：可显示肾损伤的程度及有无尿外可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。渗，了解有无其它脏器损伤。IVUIVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。及对侧肾功能情况。动脉造影（动脉造影（DSADSA）：）：用于肾蒂损伤不用于肾蒂损伤不能确诊者。能确诊者。肾挫伤肾挫伤肾包膜下血肿肾包膜下血肿 诊断诊断 病史：病史：腹部、背部、下胸及对冲腹部、背部、下胸及对冲伤外伤史。伤外伤史。体格检查：体格检查：有休克、腹
4、部肿块。有休克、腹部肿块。尿常规：尿常规：血尿。血尿。影象学检查影象学检查 治疗治疗 紧急治疗：紧急治疗：首先处理危及生命首先处理危及生命的合并伤、抗休克治疗。的合并伤、抗休克治疗。保守治疗。保守治疗。手术治疗。手术治疗。保守治疗保守治疗 绝对卧床绝对卧床休息休息24周。周。密切观察生命体征、腹部肿块、血尿密切观察生命体征、腹部肿块、血尿颜色、血色素。颜色、血色素。补充血容量补充血容量、热量、水电解质。、热量、水电解质。抗生素抗生素。止血止血药、药、止痛止痛剂。剂。手术治疗指征手术治疗指征 开放性损伤；开放性损伤；闭合性损伤闭合性损伤 出现以下情况：出现以下情况：活动性出血；活动性出血；肾血管
5、损伤；肾血管损伤；严重肾裂伤；多发性肾裂伤；严重肾裂伤；多发性肾裂伤；有尿外渗；有尿外渗；有合并伤。有合并伤。保守治疗时出现：1.抗休克后未见好转 2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降 3.腰腹部增大，局部症状明显 4.疑有腹腔内脏器损伤 应立即手术探查 肾修补、下极切除术肾修补、下极切除术 第二节第二节 输尿管损伤输尿管损伤 病因病因 开放性手术损伤：开放性手术损伤：妇科手术、腹部外科手术时误伤。妇科手术、腹部外科手术时误伤。腔内器械损伤：腔内器械损伤：输尿管镜检查及碎石时损伤。输尿管镜检查及碎石时损伤。外伤：外伤：少见。少见。病理病理 挫伤、粘膜撕脱：挫伤、粘膜撕脱：输尿管狭窄。输尿管狭窄。
6、穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死：穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死：尿外渗。尿外渗。钳夹、结扎：钳夹、结扎：梗阻。梗阻。临床表现临床表现 血尿：血尿：输尿管完全断离或结扎可无血尿。输尿管完全断离或结扎可无血尿。尿外渗：尿外渗：引起疼痛、包块。引起疼痛、包块。尿瘘尿瘘 梗阻症状：梗阻症状：腰痛，发热。孤立肾或双侧腰痛，发热。孤立肾或双侧输尿管经扎，可发生无尿。输尿管经扎，可发生无尿。诊诊 断断 术后无尿：术后无尿：肾功能正常，术后突然肾功能正常，术后突然 无尿。无尿。IVUIVU：显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。RPGRPG：显示输尿管损伤的部位。显示输尿管损伤的部位。C
7、TCT和和B B超：超：显示尿外渗用输尿管梗阻显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引的积水。和狭窄引的积水。治疗治疗 钳夹伤或小穿孔：钳夹伤或小穿孔：双双J管内引流或肾穿管内引流或肾穿刺造瘘。刺造瘘。输尿管被误扎：输尿管被误扎：切断后再吻合，置内切断后再吻合，置内引流。引流。输尿管断离、部分缺损者：输尿管断离、部分缺损者：上段输尿管：上段输尿管：尽量无张力对端吻合，必要时游尽量无张力对端吻合，必要时游离肾脏下移，或行自体肾移植术。离肾脏下移，或行自体肾移植术。中下段输尿管：中下段输尿管：行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣输尿管下段成形术或自体肾移植术。输尿管下段成形术或自体肾移
8、植术。晚期并发症的处理晚期并发症的处理 输尿管狭窄：输尿管狭窄：扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭窄段剖开置管术。窄段剖开置管术。尿瘘：尿瘘：应在伤后应在伤后3个月行修复术。必要时个月行修复术。必要时行患侧肾切除术。行患侧肾切除术。暂时不能处理者，先行肾造瘘术。暂时不能处理者，先行肾造瘘术。第三节第三节 膀胱损伤膀胱损伤 病病 因因 开放性损伤：开放性损伤：常有合并伤。常有合并伤。闭合性损伤：闭合性损伤：多在膀胱充满时下腹部受高压或骨多在膀胱充满时下腹部受高压或骨折片刺伤。折片刺伤。医源性损伤：医源性损伤：膀胱镜检查及治疗，下腹部手术，膀胱镜检查及治疗，下腹部手术，妇
9、科手术，产科损伤。妇科手术，产科损伤。病病 理理 挫伤：挫伤：膀胱壁完整，无尿渗。膀胱壁完整，无尿渗。膀胱破裂：膀胱破裂：1 1、腹膜外型：、腹膜外型：多在膀胱空虚时膀胱前壁损多在膀胱空虚时膀胱前壁损伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、腹膜后。腹膜后。(骨折骨折)2 2、腹膜内型：、腹膜内型：多在膀胱充满时受压引起膀多在膀胱充满时受压引起膀胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。自发性破裂自发性破裂(结核结核)膀胱破裂尿外渗膀胱破裂尿外渗 腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张
10、力高。诊诊 断断 病史和体检：病史和体检：腹痛腹痛：腹膜内型腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起，破裂时为全腹痛及全腹隆起，并有移动性浊音。并有移动性浊音。腹膜外型腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起，破裂时为下腹痛，边缘性隆起，腹壁张力高。腹壁张力高。血尿、排尿困难和休克血尿、排尿困难和休克：尿瘘尿瘘：开放性损伤伤口与膀胱相通者。：开放性损伤伤口与膀胱相通者。导尿试验：导尿试验：液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。膀胱造影：膀胱造影：有尿外渗。有尿外渗。治治 疗疗 膀胱挫伤：膀胱挫伤：导尿管引流或耻骨上造瘘。导尿管引流或耻骨上造瘘。膀胱破裂：膀胱破裂：尽早手术修
11、补。尽早手术修补。手术原则：尿流改道、闭合裂口、手术原则：尿流改道、闭合裂口、充分引流。充分引流。第四节第四节 尿道损伤尿道损伤 男性尿道解剖男性尿道解剖 男性前尿道损伤男性前尿道损伤 病病 因因 尿道骑跨伤尿道骑跨伤：前尿道损伤最常见的原因，损伤尿前尿道损伤最常见的原因，损伤尿道球部。道球部。医源性损伤：医源性损伤：尿道扩张、导尿等。尿道扩张、导尿等。开放性损伤：开放性损伤：狗咬伤，锐器伤，火器伤等。狗咬伤，锐器伤，火器伤等。病病 理理 尿道挫伤；尿道挫伤；尿道部分断裂；尿道部分断裂；尿道完全断裂。尿道完全断裂。临床表现临床表现 排尿症状：排尿症状：尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排尿道外口滴血
12、，血尿，排尿痛，排 尿困难。尿困难。疼痛疼痛 受伤部位疼痛，放射痛，排尿时受伤部位疼痛，放射痛，排尿时 加重。加重。下腹肌紧张下腹肌紧张 耻骨上浊音耻骨上浊音(血肿血肿)会阴血肿会阴血肿 肛门血肿肛门血肿(提肛肌撕裂提肛肌撕裂)尿外渗尿外渗 球部断裂：球部断裂：沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、下腹壁肿胀。下腹壁肿胀。阴茎部断裂：阴茎部断裂：如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断裂
13、相同。裂相同。前尿道损伤尿外渗示意图前尿道损伤尿外渗示意图 诊诊 断断 病史、症状与体检：病史、症状与体检：骑跨伤或尿道操作史；骑跨伤或尿道操作史；尿道出血，疼痛、排尿困难；尿道出血，疼痛、排尿困难；局部有血肿及尿外渗。局部有血肿及尿外渗。诊断性导尿：诊断性导尿：在受伤处受阻。在受伤处受阻。尿道造影尿道造影 治治 疗疗 急救：急救：压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。尿道挫伤及轻度裂伤：尿道挫伤及轻度裂伤：药物治疗和药物治疗和/或导尿管引流或导尿管引流710天。天。尿道部分断裂：尿道部分断裂：导尿成功，留置导尿成功，留置1-2周；导尿失败，行尿周；导尿失败，行尿道修
14、补术道修补术 尿道完全断裂：尿道完全断裂：经会阴尿道修补或断端吻合术经会阴尿道修补或断端吻合术 治治 疗疗 经会阴尿道修补、吻合经会阴尿道修补、吻合 恢复尿道连续性；恢复尿道连续性；清除血肿；清除血肿；充分引流尿外渗。充分引流尿外渗。主要并发症主要并发症尿道狭窄尿道狭窄 尿道内切开术，定期行尿道扩张术或尿尿道内切开术，定期行尿道扩张术或尿道吻合术。道吻合术。男性后尿道损伤男性后尿道损伤 骨盆骨折合并后尿道损伤发生率骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.625%（M9.9%）骨盆骨折类型：骨盆骨折类型：稳定性：稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。不稳定性：不稳定性：4处坐
15、耻支骨折，骨盆环前后弓骨折处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折 四支骨折四支骨折 Malgaigne 骨折骨折 后尿道损伤机制后尿道损伤机制 尿生殖膈是由位于盆尿生殖膈是由位于盆底的肌肉和筋膜组成，底的肌肉和筋膜组成，膜部尿道穿过尿生殖膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折后发膈，当骨盆骨折后发生移位，尿生殖膈同生移位，尿生殖膈同时移位，产生剪切样时移位，产生剪切样暴力，造成尿道损伤。暴力，造成尿道损伤。膜部尿道为易断裂部位 尿道球部、膜部交界尿道球部、膜部交界 临床表现临床表现 休克休克 骨盆骨折致伤暴力较重，出骨盆骨折致伤暴力较重，出 血多容易造成出血性休克。血多容易造成出血性休克。疼痛疼痛 下腹部压
16、痛，肌紧张。下腹部压痛，肌紧张。排尿困难，尿潴留，尿道口流血等排尿困难，尿潴留，尿道口流血等 血肿和尿外渗血肿和尿外渗 后尿道损伤尿外渗示意图后尿道损伤尿外渗示意图 诊断诊断 外伤史及临床表现：外伤史及临床表现：受伤后不能排尿，尿道流血受伤后不能排尿，尿道流血，尿道出血尿道出血与伤情不一定成正比例与伤情不一定成正比例；合并骨盆骨折：合并骨盆骨折：骨盆挤压、分离试验阳性，提示不稳定骨盆挤压、分离试验阳性，提示不稳定骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆环移位。环移位。X-RAY确诊。确诊。直肠指诊：直肠指诊：前列腺浮于高位。前列腺浮于高位。逆行尿逆行尿道造影：道造影：显示断裂及显示断裂及外渗部位。外渗部位。治疗原则治疗原则 全身治疗：全身治疗：防治休克防治休克 防治感染防治感染 治疗合并伤治疗合并伤 局部治疗：局部治疗：恢复尿道连续性恢复尿道连续性 引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤的尿道。耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤的尿道。尿道会师术。尿道会师术。新术式：新术式：手术方式手术方式 经膀胱内窥镜方法早
