1、5 伤寒论伤寒论主症和主脉辨证辨证主症和主脉辨证辨证 南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院 杨运高杨运高 主要内容 1.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法 2.主症主脉最能反映病机主症主脉最能反映病机 3.主症辨证主症辨证 4.主脉辨证主脉辨证 前言前言 辨证是中医的特色之一，是治疗的前提，决定治辨证是中医的特色之一，是治疗的前提，决定治疗的成败，意义重大。疗的成败，意义重大。六经辨证是仲景学说的核心，开启了医学史上承六经辨证是仲景学说的核心，开启了医学史上承前启后的时代前启后的时代 一.主症和主脉辨证是张仲景最重要的辨证方法？病案病案1：杨：
2、杨，男，男，31岁。岁。3月诊。病已经月诊。病已经20余余日。日。始因微风寒，身热，头痛，连进中药始因微风寒，身热，头痛，连进中药10余剂，每余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧。愈进愈剧。诊：目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神诊：目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜热饮，小便短赤，大便昏谵语，身热似火，渴喜热饮，小便短赤，大便数日不解，食物不进，数日不解，食物不进，脉象浮虚欲散脉象浮虚欲散。通脉四逆汤加肉桂。附片通脉四逆汤加肉桂。附片60克（开水先煮透），干姜克（开水先煮透），干姜60克肉桂克肉桂10
3、克（研末，泡水兑入），葱白克（研末，泡水兑入），葱白4茎。茎。当晚家人惧姜附，不敢用。次日早又来延诊。谓：舍此别当晚家人惧姜附，不敢用。次日早又来延诊。谓：舍此别无他法。可先令服肉桂水，若能耐受，则照方煎服。乃以无他法。可先令服肉桂水，若能耐受，则照方煎服。乃以肉桂服之，服后旋继呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内肉桂服之，服后旋继呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。爽快，遂进上方。服服1剂，病情有减，出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热剂，病情有减，出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻。上方去约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻。上方去葱白，加
4、甘草，再服用葱白，加甘草，再服用1剂，服后身热退去四、五成，脉剂，服后身热退去四、五成，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬。八，大便始通，色黑而硬。（黄文东主编（黄文东主编著名中医学家的学术经验著名中医学家的学术经验湖南科学技术出版社）湖南科学技术出版社）舍症从脉案：舍症从脉案：病案病案2：候某某，女，：候某某，女，65岁，就诊日期岁，就诊日期2011-11-21 肺癌手术后，服用易瑞沙已经肺癌手术后，服用易瑞沙已经1年余，有高年余，有高血压病史，正在服用降压药。近期咳嗽痰血压病史，正在服用降压药。近期咳
5、嗽痰多，痰色黄，夜间为甚，胸闷短气，呃逆多，痰色黄，夜间为甚，胸闷短气，呃逆，肠鸣。寸脉滑数，尺沉弱，两手脉同。，肠鸣。寸脉滑数，尺沉弱，两手脉同。舌红苔黄。舌红苔黄。治以清热化痰，温胆汤加味，七剂。服用到第治以清热化痰，温胆汤加味，七剂。服用到第3剂时，咳嗽气短加重，遂停止用药来门诊复诊。剂时，咳嗽气短加重，遂停止用药来门诊复诊。反复思考，是否辨证错误，因其尺脉沉弱。但又反复思考，是否辨证错误，因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄，舌红苔黄，寸脉滑数，先开小青龙汤虑其痰黄，舌红苔黄，寸脉滑数，先开小青龙汤3剂，服用后再诊，自述较第一次方感觉有所改善剂，服用后再诊，自述较第一次方感觉有所改善，于是改用麻
6、黄附子细辛汤加人参、化橘红，再，于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红，再服用服用7剂而缓解。剂而缓解。按：此案先后三次易方，虽一派痰热之象，但尺按：此案先后三次易方，虽一派痰热之象，但尺脉沉弱脉沉弱是关键，辨为肾阳虚，寒湿内盛，肺气不是关键，辨为肾阳虚，寒湿内盛，肺气不宣而收效。宣而收效。3.骆美欢，女，骆美欢，女，80岁，广州从化人，住南方医院岁，广州从化人，住南方医院消化内科，初诊日期：消化内科，初诊日期：2015-9-9 患者因不明原因呕吐，不能进食而住院一周，尚患者因不明原因呕吐，不能进食而住院一周，尚不能查清楚原因，呕吐一直不能缓解，饮水、进不能查清楚原因，呕吐一直不能缓解，饮水、进
7、食即吐，靠胃管少许进食。食即吐，靠胃管少许进食。神情淡漠，昏睡状态神情淡漠，昏睡状态。皮肤摸之有发热感，舌红。皮肤摸之有发热感，舌红绛，少苔，脉弦数有力，绛，少苔，脉弦数有力，大便溏大便溏，日，日2-3次。次。中医辨证为脾肾阳绝，浊阴上逆。中医辨证为脾肾阳绝，浊阴上逆。四逆汤加减四逆汤加减 附片附片15红参红参15生姜汁生姜汁30滴，三剂。滴，三剂。水煎水煎2次，每次次，每次1小时以上，两次煎液合并，浓缩小时以上，两次煎液合并，浓缩成成150毫升，加入生姜汁毫升，加入生姜汁30滴，分早晚滴，分早晚2次灌胃给次灌胃给药。药。服完第二剂后，病人精神状态大为好转，已经可服完第二剂后，病人精神状态大为
8、好转，已经可以起身说话，呕吐基本缓解，并自己要求拔去胃以起身说话，呕吐基本缓解，并自己要求拔去胃管。二诊改为小半夏汤加味。管。二诊改为小半夏汤加味。按：脉、舌均为假象，舍脉从症。按：脉、舌均为假象，舍脉从症。以上病案说明很多情况下存在一个以上病案说明很多情况下存在一个 脉证不符脉证不符脉证取舍脉证取舍 为什么会存在脉证不符的现象？为什么会存在脉证不符的现象？（1）病情复杂（例如寒热错杂、虚实夹杂）病情复杂（例如寒热错杂、虚实夹杂）（2）病势危重（例如四逆汤、通脉四逆汤和白）病势危重（例如四逆汤、通脉四逆汤和白通汤；再如结胸危证通汤；再如结胸危证133：结胸证其脉浮大者，：结胸证其脉浮大者，不可
9、下，下之则死）不可下，下之则死）（3）体质（例如阴寒体质感受热邪，阳热体质）体质（例如阴寒体质感受热邪，阳热体质感受寒邪）感受寒邪）（4）药物（例如误用汗吐下等，表里法、补攻）药物（例如误用汗吐下等，表里法、补攻法失序等）法失序等）（5）时间（随着时间的迁延，病情总有一个由）时间（随着时间的迁延，病情总有一个由寒化热（郁而化热）的过程）寒化热（郁而化热）的过程）小结小结:由于脉证不符，就存在一个脉证取舍的问题由于脉证不符，就存在一个脉证取舍的问题，取的就是主症、主脉，舍的就是兼（或假）症，取的就是主症、主脉，舍的就是兼（或假）症、兼（或假）脉。、兼（或假）脉。因此，我们只有抓住主症和主脉才能完
10、成辨证的因此，我们只有抓住主症和主脉才能完成辨证的过程，真正扑捉到病机。过程，真正扑捉到病机。二.主症主脉最能反映病机 素问素问 至真要大论至真要大论反复强调反复强调“审察病机审察病机,无失气无失气宜宜”,“谨守病机谨守病机,各司其属各司其属”。1.什么是病机？什么是病机？病机是疾病发生、发展和结局的基本规律。辨证病机是疾病发生、发展和结局的基本规律。辨证的过程就是辨“机”的过程。的过程就是辨“机”的过程。例如：中医的两大特色辨证论治和整体观，整体例如：中医的两大特色辨证论治和整体观，整体观在治疗学上就是：“同病异治”、“异病同治观在治疗学上就是：“同病异治”、“异病同治”。为什么可以“同病异
11、治”、“异病同治”？”。为什么可以“同病异治”、“异病同治”？证的异同证的异同 2.辨证的过程就是辨病机的过程辨证的过程就是辨病机的过程“观其脉证“观其脉证,知犯何逆知犯何逆,随证治之”随证治之”这是中医辨这是中医辨证论治的准则。证论治的准则。也是临床辨证论治的基本运用程也是临床辨证论治的基本运用程序。序。观其脉证：脉症入手观其脉证：脉症入手 知犯何逆：寻求病机知犯何逆：寻求病机 随证治之：个体化治疗随证治之：个体化治疗 3.病机的四要素病机的四要素（1）病因）病因（2）病性）病性（3）病位）病位（4）病势）病势 例如：麻黄汤证和桂枝汤例如：麻黄汤证和桂枝汤 病因：风寒束表，以寒为主；以风为主
12、病因：风寒束表，以寒为主；以风为主 病性：寒证、实证病性：寒证、实证 病位：表（太阳）病位：表（太阳）病势：营阴郁滞；营卫不和病势：营阴郁滞；营卫不和 再如苓桂术甘汤和真武汤再如苓桂术甘汤和真武汤 病因：脾虚水停；（肾）阳虚水泛病因：脾虚水停；（肾）阳虚水泛 病性：寒证、虚证病性：寒证、虚证 病位：脾；肾病位：脾；肾 病势：局部性水饮；全身性水饮病势：局部性水饮；全身性水饮 用药：桂枝茯苓；附子白术用药：桂枝茯苓；附子白术 再如大陷胸汤和小陷胸汤再如大陷胸汤和小陷胸汤 病因：热与水结病因：热与水结 热与痰结热与痰结 病性：实证，病性：实证，病位：胸膈病位：胸膈 偏上（大）偏上（大）偏下（小）偏
13、下（小）病势：病势急病势：病势急 病势缓病势缓 用药：大黄、芒硝、甘遂；用药：大黄、芒硝、甘遂；黄连、瓜蒌、半夏黄连、瓜蒌、半夏 三、三、主症辨证 刘渡舟教授强调：“运用经方关键在于抓主证。”抓主症刘渡舟教授强调：“运用经方关键在于抓主证。”抓主症就是要抓住一系列症状中最主要的症状。就是要抓住一系列症状中最主要的症状。主症：最明显，最能反映病机的症状、体征。换句话就是主症：最明显，最能反映病机的症状、体征。换句话就是：主症是由病机所决定的。：主症是由病机所决定的。1.辨主症的意义 病例病例3：刘某，女，：刘某，女，40岁。就诊日期岁。就诊日期2014-11-7 主诉：全身是病（拿出一张纸条写满
14、病证），分类后如下：主诉：全身是病（拿出一张纸条写满病证），分类后如下：头痛头痛 大便溏泄大便溏泄 腹胀，食欲不振腹胀，食欲不振 腰酸背痛腰酸背痛 四肢不温四肢不温 月经量少，经期延长月经量少，经期延长 乏力神差乏力神差 失眠失眠 脉沉细无力，舌淡暗苔白脉沉细无力，舌淡暗苔白 分析分析 虽然患者症状很多，但是根据辨主症的原则（见下）我们虽然患者症状很多，但是根据辨主症的原则（见下）我们可以知道可以知道主症主症就是头痛，腰酸背痛（结合麻黄汤原文）就是头痛，腰酸背痛（结合麻黄汤原文）仔细询问病史，患者半月前感冒一次，遂症状加重。仔细询问病史，患者半月前感冒一次，遂症状加重。脾肾阳虚体质，感受外寒脾
15、肾阳虚体质，感受外寒 结合脉沉细无力，辨证为太少两感结合脉沉细无力，辨证为太少两感 麻黄附子细辛汤加味，麻黄附子细辛汤加味，5剂后疼痛缓解，以附子理中汤调剂后疼痛缓解，以附子理中汤调理而愈。理而愈。下面，我们来看看下面，我们来看看伤寒论伤寒论原文原文 96条：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿条：“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”这里概括了
16、小柴胡汤四大主症：往来寒热，胸”这里概括了小柴胡汤四大主症：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。所以胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。所以101条条强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，强调：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”（“一证”，指的是小柴胡汤四大不必悉俱。”（“一证”，指的是小柴胡汤四大主症之一）主症之一）为什么这是小柴胡汤四大主症？为什么这是小柴胡汤四大主症？这是由少阳病的病机所决定的：这是由少阳病的病机所决定的：往来寒热往来寒热邪入少阳，邪正交争邪入少阳，邪正交争 胸胁苦满胸胁苦满枢机不利枢机不利 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕木郁克土木郁克土 再看一个病例再看一个病例4：笔者曾治一女性患者，笔者曾治一女性患者，61岁，因血压高就诊。患岁，因血压高就诊。患者形体肥胖，头晕，易汗出，脉滑舌红苔黄腻。者形体肥胖，头晕，易汗出，脉滑舌红苔黄腻。时值盛夏，以清热利湿疏肝之法为治。服药一周时值盛夏，以清热利湿疏肝之法为治。服药一周后复诊。量血压未见下降，自述药后感觉四肢冰后复诊。量血压未见下降，自述药后感觉四肢冰凉（仔细询问，原来就有四肢发凉，
