1、1 骨筋膜室综合症YSYYZJG2 定义 四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中,这是一个闭合的空间,当其中的压力增加时,会影响血液循环及组织功能,最后导致肌肉坏死,神经麻痹,严重时可引起肾功能衰竭而死亡。3 Volkmann缺血性挛缩、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死等,均属于骨筋膜室综合征。4 病理 骨筋膜室综合征的发生,可由于骨筋膜室内压力的增加,或空间变小(肢体外部受压),或由于骨筋膜室内组织体积增大(肢体内部组织肿胀)所致。5 肢体外部受压的原因很多,如挤压伤、包扎过紧等。肢体内部组织肿胀的原因也有多种,如血管损伤时出血造成的血肿,组织缺血后毛细血管通透性增加引起的肿胀,肌肉过
2、度活动后发生的肿胀等。6 组织压力升高能造成组织血液 灌流不足,有三种见解 间隔区内压力上升,可能引进动脉痉挛。组织内的压力上升,或小动脉内的压力下降到一定程度,血管壁内外压力差(小动脉压减去组织压)小于临界值,则小动脉发生关闭。静脉压上升,使得动静脉的压力差变小,对组织的血流不利。7 近年来的研究表明,组织压较之动脉舒张压低10-30mmHg 时,即已达到小动脉的临界闭合压力,小动脉内血液停止流动,导致组织缺血。Ashtor的观察表明,当血压和血管张力均属正常的情况下,使组织内血液循环停止的组织压,在前臂为64mmHg,在小腿为55mmHg.8 组织损害与缺血时间的关系 缺血后30分钟内,即
3、可出现神经功能异常,完全缺血12-24小时后,则会出发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2-4小时即可出现明显的肌红蛋白尿,在循环恢复后3小时达最高峰,且可持续12小时,肌肉完全缺血12小时即足以产生挛缩。9 组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性,缺血3小时再恢复血运后,可因此而发生肿胀,能达到原来体积的30-60%。在出现骨筋膜综合征并持续12小时以上,肯定会导致肢体功能障碍,如肌肉挛缩,感觉异常,运动无力等。10 11 诊断 由于骨筋膜室内压力上升后,可以造成上述肌肉及神经改变,时间过久,会导致不可逆损害,甚至危及生命,因此,早期诊断和及时治疗至关重要。12 物理检查 肢体的神经检查很重要,要详查
4、皮肤感觉,特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的骨筋膜室内的肌肉由于缺血,它的主动收缩活动无力,而被动伸展活动时则可引起疼痛。13 诊断存在问题 组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛,但受伤肢体的骨折也可发生剧痛,容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。当组织内压力升高到一定程度时,使小动脉关闭,但不足以影响肢体主要动脉的血流,肢体远端的动脉仍可能触到搏动,毛细血管的充盈也可能存在,易被误认为肢体血运未受障碍。14 前臂骨筋膜室综合征 发生在背侧时,局部组织紧张,有压痛,伸拇及伸指肌无力,被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。发生在掌侧时,组织紧张,前臂掌侧有压痛,屈拇及屈指肌无力,被动伸拇及伸指均引起疼痛,尺神经及正
5、中神经分布的皮肤感觉丧失。15 小腿各骨筋膜室综合征 16 前侧骨筋膜室综合征 内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外,可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失,伸趾及胫前肌无力,被动屈趾引起疼痛。17 外侧骨筋膜室综合征 内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压,足则不能外翻,足背皮肤感觉消失,内翻足部时引起疼痛,局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但临床上此间隙受压少见,出现上述体征时,首先要考虑到腓总神经损伤。18 小腿后浅骨筋膜室综合征 内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形,背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛,小腿后方有肿胀及压痛。动、静脉损伤而仅修复动脉者。19 小腿后深
6、骨筋膜室综合征 内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力,伸趾时引起疼痛,胫后神经分布的皮肤感觉丧失,在小腿远端内侧,跟腱与胫骨之间组织紧张,并有压痛。20 骨筋膜室综合征的患者,其体温可能升高,白细胞计数增加,血沉也可能增快,但不一定说明患者有感染。21 骨筋膜室综合征为一种发展性疾患,刚发生时可能症状不明显,遇到可疑情况,应密切观察,多作检查,以便早期确诊,并及时采取治疗措施。22 治疗-早期切开减压 把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开,使骨筋膜室内组织压下降,静脉血液回流,使动、静脉的压力差加大,使闭合的小动脉重新开放,反射性的血管痉挛也可以减轻,有利于改善组织血
7、运。23 抬高患肢是错误的 抬高患肢后,会降低肢体内动脉的血压,在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭,加重组织的缺血,在组织压高于动脉压的情况下,抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。24 警钟 任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待,只能加重肌肉坏死。作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口,在皮下切开筋膜减压是无效的。25 减压时机 采用骨筋膜室组织压测定法,测得组织压上升到与患者的舒张血压差小于或等于30mmHg即应立即减压。26 骨筋膜室测压示意图 27 骨筋膜室测压示意图 28 Mubarak,Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术:1.血压正常,有
8、明确临床表现,筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8小时的病人;2.筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人;3.筋膜间室内压力高于20mmHg 的低血压病人。29 前臂筋膜切开减压术前臂筋膜切开减压术 行前臂掌侧筋膜切开术时,做一个长弧形切口,这与Henry描述的显露正中神经及尺神经的McConnells联合切口类似。30 切口从肱二头肌肌膜内侧开始,斜行跨过肘横纹,向远侧直达手掌,以便打开腕管,注意切口与腕横纹勿成直角。31 小腿骨筋室切开减压术 外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙,在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜,注意保护腓浅神经。32 内侧切口在胫骨内后缘 1-2cm,切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜,显露后深骨筋室的下 1/3,自下而上切开,有时需将跖肌部分离断。