1、 气胸气胸 pneumothorax 教学查房 急诊胸外科急诊胸外科 病例：（病案号：334779）病史汇报 患者男性，50岁，因“左侧自发性气胸引流术后24天”入院。既往2年前有右侧自发性气胸史，当地医院予胸腔闭式引流术后气胸吸收出院。吸烟40只/天，20余年，饮白酒1斤/天，20余年。此次缘于22天前患者无明显诱因下突然出现胸闷不适，稍感呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，无咯血及胸痛，自行休息后胸闷症状舞明显好转，遂在当地医院就诊，行胸片及胸部CT示左侧大量气胸（肺压缩约90%），予行左侧胸腔穿刺抽气复查胸片示左侧气胸（肺压缩约60%），并予输液对症治疗，患者胸闷症状好转，于2016年12月31日带
2、胸腔闭式引流管出院，出院期间，患者引流瓶每天仍有较多气泡溢出，为求进一步治疗，来我院门诊就诊，遂拟“自发性气胸引流术后”收住入院。查体：神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤巩膜无黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，气管居中，左侧胸腔闭式引流管在位，通畅，引流瓶水柱波动好，时有气泡溢出，左侧胸廓稍饱满，胸壁浅静脉无曲张，左侧呼吸动度较弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感，左肺叩诊鼓音，听诊左肺呼吸音减低，右肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，无抬举样搏动、振颤及摩擦感，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音，无心包摩擦感。腹部平坦，未见
3、肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝、颈回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常文集，脊柱、骨盆无畸形，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2016-12-20 广德县医院胸部CT示左侧气胸（肺压缩约90%）；2016-12-21 胸片示左侧气胸引流术后（肺压缩约60%）胸部CT 气胸的基本概念气胸的基本概念 气胸（气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。气胸是内科常见的急症
4、之一，其发病率约症之一，其发病率约546/10万。起病急骤，症状可能严重，如不万。起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。气胸对机体的影响气胸对机体的影响 发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。气胸的基本分类及发病诱因气胸的基本分类及发病诱因 自发性气胸 原发（特发）性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等）外伤性气胸 创
5、伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性）特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气）月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 自发性气胸的发病诱因：大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻；部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。气胸的临床表现及体征气胸的临床表现及体征 气胸的症状气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。胸痛与呼吸困
6、难为气胸最突出和最早出现的症状（约胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%90%），常），常同时出现；同时出现；约约1/31/3患者可有干咳患者可有干咳 ；张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。体征：体征：少量气胸可无异常体征；少量气胸可无异常体征；肺压缩肺压缩30%30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚
7、至消失；弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。气胸的影像学检查特点气胸的影像学检查特点 X线检查线检查是诊断气胸最可靠的方法。是诊断气胸最可靠的方法。典型的气胸典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；气管与纵隔可向健侧移位；气管与纵隔可向健侧移位；并发胸水或血液时，可见到液平面。并发胸水或
8、血液时，可见到液平面。影像学检查影像学检查 subpulmonic pneumothorax 液气胸液气胸 胸部胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；确定胸腔积气的位置确定胸腔积气的位置、程度；程度；有可能发现肺气肿疱；有可能发现肺气肿疱；易于鉴别局限性气胸和肺大疱易于鉴别局限性气胸和肺大疱。胸部胸部CTCT 纵隔和皮下气肿纵隔和皮下气肿 纵隔气肿纵隔气肿 气胸的诊断气胸的诊断 症状症状：突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭突感一侧胸痛、气促、憋气，可有咳嗽，但痰少。小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量
9、大或原有较合性气胸通常先有气促，数小时后渐平稳。如积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。严重的慢性肺疾病者，患者不能平卧，或健侧卧位。体征体征：视：视诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻及胸内振水声。X线与线与CT检查：检查：显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、显示肺受压程度、肺内病变情况、有无胸
10、膜粘连、胸腔积液及纵隔移位。胸腔积液及纵隔移位。胸腔诊断性穿刺胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定胸腔内压力测定 胸腔镜检查胸腔镜检查 临床分型临床分型 1 1、单纯性（闭合性）气胸：、单纯性（闭合性）气胸：约约50%80%，胸膜裂口较小，肺脏胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。2 2、交通性（开放性）气胸：、交通性（开放性）气胸：约约20%30%20%30%，胸膜裂口较大，或因胸，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张
11、开不易关闭，或因裂口与膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在膜腔测压在“0 0”上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。3 3、张力性（高压性）气胸：、张力性（高压性）气胸：约约3%5%3%5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气膜腔中积气迅速
12、增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。至负压不久又变为正压。张力性气胸张力性气胸 张力性气胸张力性气胸 鉴别诊断鉴别诊断 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘：支气管哮喘：如突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸。X线可鉴别诊断。急性肺栓塞急性肺栓塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 肺大疱肺大疱(肺巨型空洞、肺囊性改变肺巨型空洞、肺囊性改变):肺大疱为圆形透光区，大疱边缘无发丝状气胸线，疱内有细小的纹理，为肺小叶或血管的遗留物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖、肋膈角、心膈角；气胸者胸外侧的透光带，无
13、肺纹理可见。pneumothorax and bleb 气胸的基本治疗方法气胸的基本治疗方法 一、保守治疗：一、保守治疗：肺压缩肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；化，警惕气胸扩大；胸腔气体每日吸收胸腔气体每日吸收1.25%；吸氧（吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约氮分压，加快吸收率约4倍）。倍）。二、胸腔穿
14、刺抽气：二、胸腔穿刺抽气：对气胸量对气胸量 20%，或气胸量虽不足，或气胸量虽不足20%但患但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。复张。1、紧急简易排气法、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法）、胸腔闭式引流（正压连续排气法）4、负压吸引排气（负压连续排气、负压吸引排气（负压连续排气法）法）抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第肋间或腋前线第45肋间；肋间；进针部位：下一肋骨上缘；进针部位：下一肋骨上缘；抽气量：每次不
15、超过抽气量：每次不超过1000ml；抽气时间：抽气时间：23日一次；日一次；注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。胸腔闭式引流胸腔闭式引流（正压连续排气法）（正压连续排气法）负压吸引排气（负压连续排气负压吸引排气（负压连续排气法）法）三、胸腔镜治疗：三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。疗。四、外科手术治疗：四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦
16、促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。复发。五、经支气管镜支气管填塞术：五、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或导管或Swan-Gans导管），导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医用胶。医用胶。六、胸膜粘连术（六、胸膜粘连术（Pleurodesis）：）：对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发
