1、泌尿系结石与感染泌尿系结石与感染 西西 京京 医医 院院 泌泌 尿尿 外外 科科 秦秦 荣荣 良良 第一节第一节 泌尿系结石泌尿系结石 流行病学及病因学流行病学及病因学 尿石症尿石症，又称尿路结石又称尿路结石（urolithiasis）90%的尿路结石可不再采用开放手术治疗的尿路结石可不再采用开放手术治疗 尿路结石的人群分布尿路结石的人群分布 性别性别、年龄年龄、种族种族、职业职业 饮食成分和结构饮食成分和结构、水分摄入水分摄入 遗传性遗传性、代谢性疾病代谢性疾病 地理环境和气候地理环境和气候 结结 石石 分分 类类 结石性质结石性质 草酸钙类草酸钙类 磷酸钙类磷酸钙类 磷酸铵镁磷酸铵镁 尿酸
2、类尿酸类 胱氨酸胱氨酸 结石部位结石部位 肾结石肾结石(renal calculi)输尿管结石输尿管结石(ureteral calculi)膀胱结石膀胱结石(vesical calculi)尿道结石尿道结石(urethral calculi)病病 理理 生生 理理 尿路结石在尿路结石在肾和膀胱内肾和膀胱内形成形成，绝大多数绝大多数输尿管和输尿管和尿道结石尿道结石是结石排出过程中是结石排出过程中停留该处停留该处所致所致。结石沿输尿管行径移动结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于常停留或嵌顿于三个生三个生理狭窄处理狭窄处，并以并以输尿管下输尿管下1 1/3 3处处最多见最多见。并发症并发症：泌尿道直
3、接损伤：泌尿道直接损伤、梗阻梗阻、感染感染、恶性变恶性变 上尿路结石上尿路结石 定义定义：肾和输尿管结石：肾和输尿管结石 症状症状：疼痛和血尿：疼痛和血尿，程度与下列因素有关程度与下列因素有关 结石部位结石部位 大小大小 活动与否活动与否 有无损伤有无损伤、感染感染、梗阻梗阻 临床表现临床表现 疼痛：疼痛：肾结石肾结石肾区疼痛伴肋脊角叩击痛肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石输尿管结石肾绞痛肾绞痛 血尿：血尿：肉眼或肉眼或镜下血尿镜下血尿（更为常见更为常见）恶心呕吐恶心呕吐 膀胱刺激征膀胱刺激征 并发症：并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓时继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 出现肾积水出现肾积水、无尿无尿
4、，尿毒症尿毒症 病史病史 与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿 尤其是典型的肾绞痛尤其是典型的肾绞痛 体检体检 排除其他引起腹部疼痛的疾病：排除其他引起腹部疼痛的疾病：如急性阑尾炎如急性阑尾炎、异位妊娠异位妊娠、卵巢囊炎卵巢囊炎、胆石症胆石症、肾盂肾盂、肾炎等肾炎等 疼痛发作时可有肾区叩击痛疼痛发作时可有肾区叩击痛 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 尿常规检查：尿常规检查：肉眼或镜下血尿肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿伴感染时有脓尿 血清学检查：血清学检查：测定血测定血、尿的钙尿的钙、磷磷、尿酸尿酸、草酸等草酸等 必要时作钙负荷试验必要时作钙负荷试验。肾功能测定：肾功能测定：诊诊 断断
5、X线检查线检查 目的：确定结石的存在目的：确定结石的存在，特点特点，解剖形态解剖形态 确定是否需要治疗确定是否需要治疗，合适治疗方法合适治疗方法 方法：方法：泌尿系平片泌尿系平片 排泄性尿路造影排泄性尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 平扫平扫CTCT 疑甲状旁腺功能亢进时疑甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片应作骨摄片 影像学检查影像学检查 B超超 结石显示为特殊声影结石显示为特殊声影 评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩 放射性核素肾显像放射性核素肾显像 内镜检查内镜检查 肾镜肾镜 输尿管镜输尿管镜 膀胱镜膀胱镜 影像学检查影像学检查 保守疗法：保守疗法：结石结石
6、 7.8:pH7.8 溶石溶石:-巯丙酰甘氨酸（巯丙酰甘氨酸（-MPGMPG）和乙酰半胱氨酸）和乙酰半胱氨酸 预防结石形成预防结石形成:卡托普利卡托普利 药物治疗药物治疗 感染性结石感染性结石 需控制感染需控制感染 酸化尿液酸化尿液 限制食物中磷酸的摄入限制食物中磷酸的摄入 预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收预防：氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸吸收 肾绞痛肾绞痛 解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶解痉止痛：如注射阿托品、哌替啶 药物治疗药物治疗 体外冲击波碎石体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）适应症适应症 肾、输尿管上段，结石肾、输
7、尿管上段，结石2.5cm2.5cm2.5cm 肾盂结石及肾下盏结石肾盂结石及肾下盏结石 方法方法 经腰背部细针经腰背部细针穿刺穿刺直达肾盏或肾盂直达肾盏或肾盂 扩张扩张并建立皮肤至肾内的通道并建立皮肤至肾内的通道 插放插放肾镜，直视下取石或碎石肾镜，直视下取石或碎石 输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，ULL）适应症适应症 中、下段输尿管结石中、下段输尿管结石 泌尿系平片不显影结石泌尿系平片不显影结石 因肥胖、结石硬、停留时间长而用因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWLESWL困难者困难者 ESWLESWL治疗所致的治疗所致的“石
8、街石街”开放手术治疗开放手术治疗 肾盂切开取石术肾盂切开取石术 肾实质切开取石术肾实质切开取石术 肾部分切除术肾部分切除术 肾切除术肾切除术 输尿管切开取石术输尿管切开取石术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。一般先处理容易取出且安全的一侧
9、。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。全身情况许可，应及时施行手术。大量饮水大量饮水、调节饮食调节饮食 特殊性预防特殊性预防 草酸盐结石草酸盐结石：口服维生素口服维生素B B6 6，以减少草酸盐排出以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石尿酸结石：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠：口服别嘌呤醇和碳酸氢钠，抑制结石形成抑制结石形成 伴发症状：伴发症状：甲状旁腺功能亢进摘除腺瘤或增生组织甲状旁腺功能亢进摘除腺
10、瘤或增生组织 及时治疗尿路梗阻及时治疗尿路梗阻、尿路异物尿路异物、尿路感染尿路感染 预防预防 膀胱结石膀胱结石 临床表现临床表现 典型症状：排尿突然中断典型症状：排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴随症状：排尿困难伴随症状：排尿困难、膀胱刺激症膀胱刺激症 诊断诊断 B B超超 X X线检查线检查 膀胱镜检查膀胱镜检查 直肠指检直肠指检 治疗治疗手术治疗手术治疗 经尿道膀胱镜取石或碎石经尿道膀胱镜取石或碎石 耻骨上膀胱切开取石术耻骨上膀胱切开取石术 尿道结石尿道结石 临床表现临床表现 典型症状：典型症状：排尿困难排尿困难，点滴状排尿点滴状排尿，伴尿痛伴尿痛
11、重重 者：急性尿潴留者：急性尿潴留，会阴部剧痛会阴部剧痛 发生部位发生部位 前尿道结石前尿道结石 后尿道结石后尿道结石 尿道结石尿道结石 诊断诊断 前尿道结石前尿道结石：沿尿道扪及：沿尿道扪及。后尿道结石后尿道结石：经直肠指检可触及：经直肠指检可触及。B B超和超和X X线检查有助于明确诊断线检查有助于明确诊断。治疗治疗 结石位于结石位于尿道舟状窝尿道舟状窝，可可向尿道内注入无向尿道内注入无菌石蜡油菌石蜡油，后后轻轻地推挤轻轻地推挤，或用或用小钳子取出小钳子取出。第二节第二节 泌尿、男生殖系统感染泌尿、男生殖系统感染 概概 论论 定义定义:是致病菌侵入泌尿、男生殖是致病菌侵入泌尿、男生殖 器系
12、统内繁殖而引起的炎症器系统内繁殖而引起的炎症 分类分类 上尿路感染：肾、肾盂、输尿管上尿路感染：肾、肾盂、输尿管 下尿路感染：膀胱、尿道下尿路感染：膀胱、尿道 解剖特点解剖特点：泌尿、生殖系统相邻，互相感染泌尿、生殖系统相邻，互相感染 非特异性病原体非特异性病原体 G G-杆菌：如大肠杆菌杆菌：如大肠杆菌 特异性病原体特异性病原体 结核杆菌结核杆菌 致病菌致病菌 宿主宿主 机体的防御机制机体的防御机制,粘膜和粘粘膜和粘液液保护屏障保护屏障损害损害 正常正常菌群抑制菌群抑制作用的破坏作用的破坏 女性激素水平女性激素水平 易感性易感性 入侵细菌入侵细菌 细菌的数量和毒力细菌的数量和毒力 细菌表达细
13、菌表达K K抗原、粘附素抗原、粘附素 细菌的生物膜细菌的生物膜 发病机制发病机制 感染途径 1 1、上行感染（最多见）、上行感染（最多见）2 2、血行感染、血行感染 3 3、淋巴感染、淋巴感染 4 4、直接感染、直接感染 诱发感染的因素 1 1、梗阻因素、梗阻因素 2 2、机体抗病力减弱、机体抗病力减弱 3 3、医源性因素、医源性因素 4 4、女性：、女性：解剖解剖尿道短、粗、直尿道短、粗、直 生理生理经期、更年期、妊娠经期、更年期、妊娠 1.尿标本的采集：a.a.分段收集（中段尿分段收集（中段尿)b.b.导尿收集导尿收集 c.c.耻骨上穿刺耻骨上穿刺 2.尿液镜检：WBC5个/HP为脓尿，为
14、脓尿，提示感染。提示感染。诊诊 断断 3.细菌培养：菌落计数105/ml应认为有感染；菌落计数含104/ml可能为污染。4.定位检查：区分上、下尿路感染，肾盂肾炎（上），膀胱炎（下）5.影像学检查：造影造影、B B超超、CTCT等找原发病等找原发病,明确有无明确有无:畸形畸形 梗阻梗阻 结石结石 尿动力学改变尿动力学改变 双肾功能改变以及比较双肾功能改变以及比较 膀胱膀胱-输尿管返流输尿管返流 残余尿以及肾盂、膀胱的排空时残余尿以及肾盂、膀胱的排空时间。间。治疗原则治疗原则 1 1、明确感染性质、明确感染性质 2 2、鉴别上下尿路病变、鉴别上下尿路病变 3 3、明确血行？上行？、明确血行？上行
15、？4 4、梗阻？、梗阻？5 5、诱发因素：、诱发因素：6 6、测定尿、测定尿PHPH值：值：5 5-7 7 7 7、抗生素正确使用：、抗生素正确使用：达到尿液无菌达到尿液无菌 时间时间7 71010天天 细菌培养转阴细菌培养转阴2 2周停药周停药 联合用药联合用药 去除诱发因素去除诱发因素 上尿路感染 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎：肾盂和肾实质急性细菌性炎症肾盂和肾实质急性细菌性炎症 一、临床表现一、临床表现 1 1、发热：发热：寒战、高热、全身寒战、高热、全身 中毒症状中毒症状 2 2、腰痛：腰痛：单侧或双侧单侧或双侧 3 3、膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：不明显不明显 二、诊断二、诊断 1 1、
16、病史和体格检查、病史和体格检查 2 2、化验、化验 尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、管型、细菌尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、管型、细菌 菌落计数：菌落计数：10105 5以上以上 三、治疗三、治疗 1.1.全身治疗全身治疗:休息、输液、多饮水休息、输液、多饮水 2.2.抗生素治疗：选用对抗生素治疗：选用对G G杆菌有效的，疗杆菌有效的，疗程程7 71414日。日。a.SMZa.SMZ-TMPTMP；b.b.喹诺酮类；喹诺酮类；c.c.青霉素类；青霉素类；d.d.去甲万古霉素（适用耐青霉素类去甲万古霉素（适用耐青霉素类细菌）细菌）3 3、对症治疗：、对症治疗：碱化尿液碱化尿液 黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂（异博定）黄酮哌脂和钙离子通道阻滞剂（异博定）缓解膀胱痉挛缓解膀胱痉挛 自学章节 1、肾积脓 2、肾皮质多发性脓肿 3、肾周围炎 下尿路感染 急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎 女性常见女性常见，男性常继发于急性前列腺炎、，男性常继发于急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄。良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄。一、临床表现一、临床表现 1 1、尿路刺激症状尿路刺激症状 2 2、血尿血尿
