1、手外伤及断肢（指）再植手外伤及断肢（指）再植 手部骨骼组成 1.Navicular(Scaphoid)2.Lunate 3.Triquetral 4.Pisiform 5.Trapezium 6.Trapezoid 7.Capitate 8.Hamate 9.Metacarpal 10.Proximal Phalange 11.Middle Phalange 12.Distal Phalange 手手 内内 肌肌 外侧群外侧群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇对掌肌 中间群中间群：蚓状肌、骨间掌侧肌肉、骨间背侧肌 内侧群内侧群：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌 手 内 肌 手部血液供应手部血液供
2、应 掌浅弓掌浅弓：尺：尺A A终末支与桡终末支与桡A A掌浅支吻合而成，与静掌浅支吻合而成，与静脉伴行。从弓的远侧发脉伴行。从弓的远侧发出出1 1支小指掌侧固有支小指掌侧固有A A和和3 3支指掌侧总支指掌侧总A A，在蚓状肌，在蚓状肌浅面向远侧达掌骨小头浅面向远侧达掌骨小头平面，分为指掌侧固有平面，分为指掌侧固有A A，分布于相邻分布于相邻2 2指相对缘的指相对缘的皮肤。皮肤。手部血液供应 掌深弓：桡A终末支与尺A掌深支吻合而成，与静脉伴行，适在第2-4掌骨底远侧跨过各骨。弓顶平掌浅弓近侧1-2cm。弓的远侧发出3条掌心A与指掌侧总A末端汇合；另发出返支与穿支，分别与腕掌网、腕背网相交通。手
3、部神经支配 正中N：位于掌浅弓深面，先发一返支，支配除拇收肌以外的鱼际诸肌，损伤时丧失拇指的对掌功能。3支指掌侧总神经，与同名A伴行，平掌骨小头处，各分为2支指掌侧固有N，分布于桡侧3个半指掌侧及其中、远节背侧的皮肤；并发出分支支配第1、2蚓状肌。手部神经支配 尺N浅支：伴行于尺血管的尺侧，分2支，1支为小指尺侧固有N，另1支为指掌侧总N，后者再分为2支指掌侧固有N，3支分布于尺侧1个半指掌侧的皮肤。尺N深支：平豌豆骨远侧起自尺N，经钩骨钩尺侧弯向下，伴行于掌深弓的近侧或远侧，发出分支支配小鱼际诸肌、第3、4蚓状肌、拇收肌及7块骨间肌。手部皮肤的感觉神经支配 手的休息位 手处于自然静止状态的姿
4、势，内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于平衡。腕关节背伸10-15，轻度尺偏，掌指关节和指间关节半屈曲位，从示指到小指，越向尺侧屈曲程度越大。拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。手的功能位 随时可以发挥最大功能的位置。腕背伸20-25，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈，其它手指略分开，掌指关节和指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各指关节的屈曲位置较一致。损伤原因 刺伤：进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可将污物带入深部组织 锐器伤：伤口整齐，污染较轻，出血较多，深浅不一 钝器伤：引起组织措伤，皮肤裂伤，骨折，各种组织的严重毁损等 挤压伤：门窗挤压可
5、引起指端损伤；车轮挤压可致广泛的皮肤撕脱 火器伤：爆炸伤，伤口极不整齐，损伤范围广，坏死组织多，容易发生感染 检查与诊断 首先检查病人的全身情况，特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤 手部检查应系统而全面，以便在术前对重要组织的损伤全面了解和正确判断，为其处理作好充分准备 皮肤损伤的检查皮肤损伤的检查 伤口的部位和性质 皮肤缺损的估计 皮肤活力的判断 皮肤的颜色与温度 毛细血管回流试验 皮瓣的形状和大小 皮瓣的长宽比例 皮瓣的方向 皮肤边缘出血情况 肌腱损伤的检查肌腱损伤的检查 损伤后手的休息位发生改变 屈指肌腱的检查方法 神经损伤的检查神经损伤的检查 正中N：拇短展肌麻痹致对
6、掌障碍及拇、示指捏物障碍，手掌桡侧半，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。尺N：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形；骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征；尺侧1个半指的感觉障碍 神经损伤的检查神经损伤的检查 桡N：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍 动脉损伤：苍白、皮温低、指腹瘪、桡动脉搏动消失。静脉回流障碍：皮色青紫、肿胀、毛细血管回流加快，脉搏良好 血管损伤的检查 Allen试验：让病人紧握拳，挤走手中的血液，检查者用两手拇指压在前臂远端桡动脉和尺动脉搏动处，不让血液通过。再嘱病人放松手指，此时手部保持苍
7、白缺血，然后放开一侧动脉，若手由白转红，则说明血管畅通。若仍苍白，则说明断裂或栓塞 局部肿胀、功能障碍、短缩、旋转、成角、侧偏、异常活动、骨擦音 X线片 骨关节损伤的检查 现场急救现场急救 1.止血 2.创口包扎 3.局部固定 早期彻底清创 1 1、越早越好，感染少，疗效好越早越好，感染少，疗效好 2 2、最好在止血带控制下进行清创。、最好在止血带控制下进行清创。目的：清晰辩明组织，减少付损伤，目的：清晰辩明组织，减少付损伤，少出血，缩短时间少出血，缩短时间 3 3、尽量保留健康皮肤手掌、手背的、尽量保留健康皮肤手掌、手背的处理特点。处理特点。清创 正确处理深部组织损伤 1、尽量争取一期修复，
8、至少保证骨骼的、尽量争取一期修复，至少保证骨骼的修复修复 2、二期修复的条件：、二期修复的条件：12小时，污染重，小时，污染重，条件差，技术低条件差，技术低 损伤的血管修复 修复神经及肌腱 早期闭合创口 1、单纯缝合、直接缝合、单纯缝合、直接缝合 2、整形缝合、整形缝合“Z”成形成形术术 3、皮肤缺损的修复、皮肤缺损的修复 1)游离植皮游离植皮 2)带蒂皮瓣：局部，交带蒂皮瓣：局部，交于其它部位。于其它部位。3)血管蒂岛状皮瓣血管蒂岛状皮瓣 逆行逆行 顺行顺行 4)吻和血管的游离皮瓣吻和血管的游离皮瓣植皮植皮 直接缝合皮肤 二期修复整形 正确的术后处理 1 1、尽量功能位固定，保护位（后述）、
9、尽量功能位固定，保护位（后述）2 2、包扎方法（特点）：指间隔开。虎口展开，、包扎方法（特点）：指间隔开。虎口展开，指尖外露。指尖外露。3 3、术后全身抗炎、术后全身抗炎+局部定期检创，换药、局部定期检创，换药、TAT(im)TAT(im)4 4、拆线时间（保护位）、拆线时间（保护位）骨折骨折4 46 6周周 关节脱位和软组织损伤关节脱位和软组织损伤3W3W 皮瓣断蒂皮瓣断蒂3 34W4W。5 5、二期手术（修复）的开始时间。、二期手术（修复）的开始时间。创愈后越早越好，一般创愈后越早越好，一般1 12 2个月内个月内 第二节第二节 断肢（指）再植断肢（指）再植 完全性断肢：外伤所致肢体断离，
10、没有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的。不完全性断肢：肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离、主要血管断裂，不修复血管远端肢体将发生坏死。我国陈中伟等1963年首次报告断肢再植成功，1966年又成功地进行了断指再植。30余年来，我国断肢(指)再植取得了一系列突破性进展，一直处于国际领先地位。断肢(指)再植在我国已普及到基层医院、边疆偏僻地区、高原寒冷地区；不少末节断指再植成活率在90以上，并有多例双手10指同时断离，10指均再植成活。今后不仅应注重成活率的提高，更应注重再植肢体的功能恢复。断肢的急救 现场急救包括止血、包扎、保存断肢和迅速转送。完全性断肢近端的处理同手外伤
11、的急救处理，不完全性断肢应注意将肢体用木板固定。如断肢仍在机器中，应将机器拆开取出断肢，切不可强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。离断肢体的保存 视运送距离而定，如受伤地点距医院较近，可将离断的肢体用无菌敷料或清洁布类包好，勿须作任何处理，连同病人一起迅速送往医院即可。如需远距离运送，则应采用干燥冷藏法保存，即将断肢用无菌或清洁敷料包好，放入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰块保存。但不能让断肢与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。错误的保存 到达医院后，立即检查断肢，用无菌敷料包好，放在无菌盘，置入4冰箱内，若为多个手指，应分别予以标记，按手术程序逐个取出，以缩短热缺血时间。
12、但不能放入冷冻层内，以免冻坏肢体。断肢再植的适应证断肢再植的适应证 1全身情况良好是断肢再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢置于4冰箱内，待全身情况稳定后再植。2肢体的条件与受伤的性质有关。3再植时限 肢体离断后，组织通过有氧和随后的无氧代谢，形成细胞内的中毒，使细胞和细胞膜结构受损，蛋白质和离子通透性障碍，导致组织细胞死亡。肌肉丰富的高位断肢，常温下67小时，肌组织变性释放出的钾离子、肌红蛋白和肽类有毒物质积聚在断肢的组织液和血液中。再植后，有毒物质进入全身可引起严重的全身毒性反应。而断掌、断指和断足，由于肌组织较少，这种变化较轻。因此，再植的时限与断肢的平面有明显关系。再植时
13、限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以68小时为限，如伤后早期开始冷藏保存，可适当延长。上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时。虽有个别病例数十小时断指再植成功者，亦不能成为有意耽误和无限延长再植时限的理由，而且随时限的延长成功率越低、功能也会越差 离断平面高位断肢的平面与再植时限、术后对全身情况的影响及功能恢复有明显关系，应予特别注意。末节断指再植的成功，使目前断指再植已无明显的平面限制，断成两段的断指亦可再植，而且越是远端的断指，再植术后功能越好。年龄 青年人出于生活和工作的需要，对断肢(指)再植要求强烈，应尽量设法再植。小儿修复能力和适应能力强，亦应争取再植。老年人
14、断肢(指)机会较少，且多有慢性器质性疾病，是否再植应予慎重。双侧上肢或下肢，或多个手指离断，可组织两组人员同时进行。原则是先再植损伤较轻的肢体，如有必要可行异位再植。多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植 7以下情况不宜再植：患全身性慢性疾病，不允许长时间手术，或有出血倾向者。断肢(指)多发性骨折及严重软组织挫伤，血管床严重破坏，血管、神经、肌腱高位撕脱者。断肢经刺激性液体及其他消毒液长时间浸泡者。在高温季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者。病人精神不正常，本人无再植要求且不能合作者。断肢再植手术原则断肢再植手术原则 1彻底清创 清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢体组织损伤进
15、一步了解的过程。一般应分两组对肢体的近、远端同时进行，除遵循一般创伤的清创原则外，要仔细寻找和修整需要修复的重要组织，如血管、神经、肌腱，并分别予以标记。在肢体血循环恢复后，需再次对无血供的组织进行彻底切除。2重建骨的连续性，恢复其支架作用修整和缩短骨骼，其缩短的长度应以血管、神经在无张力下缝合，肌腱或肌肉在适当张力下缝合，皮肤及皮下组织能够覆盖为标准。对骨骼内固定的要求是，简便迅速，剥离较少，确实稳固，愈合较快。可根据情况选用螺丝钉、克氏针、钢丝、髓内针或钢板内固定。3缝合肌腱 重建骨支架后，先缝肌腱再吻合血管，一方面缝合的肌腱或肌组织作为适当的血管床，有利于吻合血管张力的调节。另一方面可避
16、免先吻合血管再缝合肌腱时的牵拉对血管吻合口的刺激和影响。缝合的肌和腱瞻应以满足手部和手指主要功能为准，不必将断离的所有肌腱缝合。如前臂远端可缝合拇长屈肌、指深屈肌、屈腕肌和拇长伸肌、拇长展肌、指总伸肌和腕伸肌等，其他肌腱可不予缝合。断指再植时缝伸指肌腱和指深屈肌腱。4重建血循环 将动、静脉彻底清创至正常部位，在无张力下吻合，如有血管缺损应行血管移位或移植。一般应将主要血管均予吻合，如尺、挠动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管的数目尽可能多，动静脉比例以1:2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。也可先吻合一根静脉，再吻合一根动脉，开放血管夹，恢复肢体血运，然后再吻合其余静脉和动脉。血管吻合最好在手术显微镜下进行。5缝合神经 神经应尽可能一期缝合，并应保持在无张力状态，如有缺损应立即行神经移植修复。可采用神经外膜缝合或束膜缝合。6闭合创口 断肢(指)再植的创口应完全闭合，不应遗留任何创面。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼来满足软组织修复的需要。皮肤直接缝合时，为了避免环形疲痕，可采用Z字成形术，使直线创口变为曲线创口。如还有皮肤缺损，应立即采用中厚或全厚皮片覆盖创面或采用局部皮瓣转移
