1、 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎 韩城市人民医院耳鼻喉科韩城市人民医院耳鼻喉科 石润石润 2016年年04月月15日日 8岁儿童岁儿童，因头痛，鼻塞，因头痛，鼻塞4天天，伴，伴左耳疼痛左耳疼痛、发热发热2天，来院就诊。就诊前左耳流脓后疼痛天，来院就诊。就诊前左耳流脓后疼痛缓解。缓解。有上感史有上感史。检查：左耳鼓膜急性充血，。检查：左耳鼓膜急性充血，紧张部中央性小穿孔，并有脓液从穿孔处搏紧张部中央性小穿孔，并有脓液从穿孔处搏出。出。诊断？诊断？诊断：急性化脓性中耳炎诊断：急性化脓性中耳炎 从病例可以总结到：以儿童多见，发病前常有上感史，剧烈耳痛，以儿童多见，发病前常有上感史，剧烈耳痛，鼓膜穿
2、孔后，疼痛减轻。鼓膜穿孔多可自行鼓膜穿孔后，疼痛减轻。鼓膜穿孔多可自行愈合。愈合。概念概念 病因病因 病理病理 临床表现临床表现 鉴别诊断鉴别诊断 治疗（保守、手术）治疗（保守、手术）预防预防 概念 （1 1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症。）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症。急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎指中耳粘膜的急性化脓性炎指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室。症，病变主要位于鼓室。（2 2）起病急、病程短，病程起病急、病程短，病程3w3w3w （3 3）好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。上呼吸道感染。【病因】致
3、病菌致病菌多为溶血链球菌。儿童常见的是肺多为溶血链球菌。儿童常见的是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引起。起。感染主要通过感染主要通过3 3种途径：种途径：1 1咽鼓管途径最常见咽鼓管途径最常见 （1 1）急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。中耳，引起感染。（2 2）急性传染病急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重
4、的坏死性此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。病变。（3 3）在污水中游泳或跳水在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管，不适当的咽鼓管 吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽 鼓管侵入中耳。鼓管侵入中耳。（4 4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置哺乳位置 不当不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流 入中耳。入中耳。2外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中鼓膜外伤，致病菌由
5、外耳道直接侵入中 耳。耳。3血行感染 极少见。病理 中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形 核白细胞侵润。核白细胞侵润。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出 现穿孔，脓液外泄。现穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。修复。病变深达
6、骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。【临床表现】1耳痛耳痛 鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。
7、【临床表现】2 2听力减退及耳鸣听力减退及耳鸣 早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋不能愈合，耳聋加重。加重。【临床表现】3 3流脓流脓 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。后变为脓性分泌物。4 4全身症状全身症状 轻重不一。可有畏寒、发热、纳差。轻重不一。可有畏寒、发热、纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症小儿全身症状较重，常伴
8、呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。明显减轻。【临床表现】检查可有如下发现：检查可有如下发现：1 1耳镜检查耳镜检查 （1 1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄 及紧张周边可见放射状扩张的血管。及紧张周边可见放射状扩张的血管。（2 2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。向外膨出，正常标志难以辨识。（3 3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有 闪烁
9、搏动之亮点（灯塔征），闪烁搏动之亮点（灯塔征），或见脓液从该处涌出。或见脓液从该处涌出。【临床表现】2 2耳部触诊耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3 3听力检查听力检查 呈传导性聋呈传导性聋。【临床表现】4 4血象血象 白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。渐趋正常。5 5线检查线检查 表现为乳突气房模糊。表现为乳突气房模糊。【鉴别诊断】1 1外耳道炎、疖肿外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。【鉴别
10、诊断】2 2急性鼓膜炎急性鼓膜炎 大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，一无耳漏，听力下降不明显。检查见烈，一无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大炮。鼓膜充血形成大炮。【治 疗】治疗原则治疗原则 为控制感染，通畅引流及病因治疗。为控制感染，通畅引流及病因治疗。如果乳突气房骨质已经发生溶骨现象，则不能再如果乳突气房骨质已经发生溶骨现象，则不能再采用保守治疗。为了防止并发症的发生，必须采采用保守治疗。为了防止并发症的发生，必须采取手术治疗。手术原则是清除病灶、通畅引流。取手术治疗。手术原则是清除病灶、通畅引流。1、全身治疗 （1 1）及早应用足量抗生素及早
11、应用足量抗生素，务求彻底治愈务求彻底治愈。一般可用青一般可用青霉素类霉素类、头孢菌素类等药物头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素可参照其结果改用适宜的抗生素。（2 2）1%1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾 鼻咽部，减轻咽鼓鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。管咽口肿胀，以利引流。（3 3）注意休息）注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。意支持疗法。1 1）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局部用药
12、。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液部用药。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。2 2）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液中的浓度低比单一细菌感染更低。中的浓度低比单一细菌感染更低。3 3）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。注意注意 治 疗 2局部治疗 （1 1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前：1 1）鼓膜穿孔前：）鼓膜穿孔前：2%2%石炭酸甘油滴耳，可消炎石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药
13、遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。2 2）鼓膜切开术鼓膜切开术 A A如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经 一般治疗后一般治疗后 无明显减轻；无明显减轻；B B或穿孔太小，引流不畅；或穿孔太小，引流不畅；C C或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。适适应应症症 2）鼓膜切开术：禁忌症禁忌症：A.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。B.颈静脉球体瘤（鼓室型）。C.严重心脏病或血液病者。术前准备
14、1.备妥手术器械，基本器械为一套耳 镜，鼓膜切开刀，卷棉子，细吸引管。2.外耳道和鼓膜表面用75%乙醇消毒。麻醉和体位 麻醉：婴儿不用麻醉，婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，岁半以上儿童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉成人多采用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂，鼓膜麻醉剂由等量纯苯酚（石炭酸）、薄荷脑晶体及可卡因结晶混合而成，直接麻醉鼓膜1015min，待鼓膜发白，即可施行手术。成人成人紧张者亦可用全身麻醉。紧张者亦可用全身麻醉。体位：成人局麻者可取坐位，儿童全麻者与耳部手术相同。幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸直，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定。另
15、一助手将小儿身体固定，即可施行手术。手术步骤 1.消毒 用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳道有脓液应完全吸净。2.暴露鼓膜 选择适宜大小的耳镜，以便看清鼓膜。3.用一手的拇指和示指固定耳镜，而用另一只手施行鼓膜切开的操作。4.看清鼓膜后，用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方，后下方或前下方，后下方或前上部前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口对急性化脓性中急性化脓性中耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。手术步骤 5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，用棉签或吸引器清除之，并送送作细菌培养和抗生素敏感试验作细菌培养和抗生素敏感试验。6.滴入或注入抗生素或肾上腺皮质激素，可用西格尔
16、耳镜加压使药液进入中耳腔，用无菌棉球堵塞外耳道。术中注意要点 1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛的程度），防止撕裂鼓膜。2.若整个鼓膜受累，切口应在鼓膜下部；若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方；注意勿向后上方切开，防止损伤该区域的听小骨。除特殊情况外，在鼓膜前下、后下或前部切开鼓膜不致损伤中耳腔内重要结构。3.切口的位置勿距鼓膜边缘太近，以免误将外耳道壁切开。4.鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。因中耳腔非常狭小，在正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅2mm，下鼓室为4mm，在鼓膜内陷时更狭窄。5.注意无菌操作，以免引起感染。6.若抽出液粘稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘连。7.鼓膜大疱行穿刺时，只须将大疱刺破，抽出液体即可。术后处理 1.在引流期内最好不用滴耳药，特别是黏稠的滴耳药，以免影响引流。若须用滴耳药可用5%氯霉素丙二醇或3%过氧化化氢或泰利必妥滴耳液，帮助黏性分泌物溶化，以利引流。在引流期内禁用粉剂，以免阻碍引流。2.若鼻部有炎症，鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。急性化脓性中耳炎
