1、学习目标学习目标 描述描述ALL的的临床表现临床表现。确定确定ALL和贫血患儿的和贫血患儿的护理诊断护理诊断和和最先的护理干预措最先的护理干预措施施。分析适合分析适合ALL患儿的的游戏和玩具。患儿的的游戏和玩具。列出静脉给予腐蚀性化疗药物的列出静脉给予腐蚀性化疗药物的适当措施适当措施。分析哪些相关分析哪些相关表现表现是是提示提示ALL患儿有患儿有出血出血，列出，列出护理护理措施措施。描述与描述与ALL患儿及家庭合作的困难。患儿及家庭合作的困难。确定静脉输血的确定静脉输血的用物用物和和操作规程操作规程。讨论给讨论给ALL患儿的患儿的出院宣教出院宣教。分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供
2、分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。定义定义 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）急性是由于未分化或分化很差急性是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别的淋巴细胞在造血组织（特别是是骨髓骨髓、脾脏和淋巴结）无限、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性增殖所致的恶性血液病血液病。场景一场景一 场景二场景二 场景三场景三 场景一场景一 患儿，女，患儿，女，15岁，身高岁，身高165cm，体重，体重38kg，于，于入院前入院前5天因出现天因出现乏力乏力、精神差精神差，爬楼梯时喘气，爬楼梯时喘气
3、明显，并且明显，并且面色苍白面色苍白，至当地医院就诊，查血常，至当地医院就诊，查血常规发现“规发现“WBC 290109/L，HB 63g/L，PLT 63109/L，外周血涂片检查发现原始细胞，外周血涂片检查发现原始细胞98%，未予治疗，入院前未予治疗，入院前3天转至我院血液科门诊就诊，天转至我院血液科门诊就诊，行骨穿检查，口头报告提示行骨穿检查，口头报告提示“急性淋巴细胞白血“急性淋巴细胞白血病”病”。入院前。入院前2天出现天出现发热发热，体温达，体温达38.5，发，发热时无寒战、抽搐，予以口服退热药后热退，家热时无寒战、抽搐，予以口服退热药后热退，家长焦急万分，门诊予以水化碱化，口服消炎
4、痛、长焦急万分，门诊予以水化碱化，口服消炎痛、别嘌呤醇治疗。别嘌呤醇治疗。临床表现临床表现 一、一、贫血：贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、二、发热：发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、尿系、皮肤感染多见，严重时败血症，以皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败杆菌败血症最常见。血症最常见。三、三、出血：出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，内脏出血内脏出血：月经过多，眼底出血，消化道出血，血：月经过多，眼底出血，消化道出
5、血，血尿。尿。临床表现临床表现 四、四、白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现 1）肝脾）肝脾 淋巴结肿大淋巴结肿大 2）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。胸骨下端胸骨下端 压痛是最主要的临床体征。压痛是最主要的临床体征。3）眼部）眼部 眼球突出、复视、失明。眼球突出、复视、失明。4）口腔和皮肤）口腔和皮肤 牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。呈紫蓝色结节。5）中枢神经系统白血病）中枢神经系统白血病 轻者为头痛、头晕，重轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。6）睾丸）睾
6、丸 无痛性肿大，多为一侧性。无痛性肿大，多为一侧性。护理诊断护理诊断 活动无耐力活动无耐力 与化疗、贫血有关与化疗、贫血有关 体温过高体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关有关 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 有感染的危险有感染的危险 与化疗使免疫力下降有关与化疗使免疫力下降有关 预感性悲哀预感性悲哀 与患白血病感受到死亡威胁有关与患白血病感受到死亡威胁有关 护理诊断护理诊断 潜在并发症潜在并发症 出血、中枢神经系统白血病、出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病化疗药物副作用、尿酸性肾病 口腔粘膜改变口腔粘膜改变 与白血病细胞
7、浸润、化疗与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关反应及继发真菌感染等有关 疼痛疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关关节有关 干预干预（护理措施）（护理措施）（一）一般护理（一）一般护理 休息与活动休息与活动 1.患儿需患儿需卧床休息卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量；可逐渐增加活动量；2.可鼓励患儿可鼓励患儿进行适度进行适度床上床上活动活动，如下棋、看动漫等，但，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；应注意安全，同时避免剧烈活动；3.尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动；尽量
8、减少患儿下层流床，禁止出病房活动；4.引导患儿引导患儿早睡早起早睡早起，规律作息规律作息。预防感染预防感染 1.保护性隔离保护性隔离 2.注意个人卫生注意个人卫生 3.观察感染早期征象观察感染早期征象 4.避免有关接种避免有关接种 干预干预（护理措施）（护理措施）（二）饮食护理（二）饮食护理 1给予高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐给予高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐 2饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲 3多食蔬菜水果，补充维生素，多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅保持大便通畅 4注意饮食卫生，食物应清洁、卫
9、生，食具应消毒注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒 维持正常体温维持正常体温 检测患儿的体温检测患儿的体温,观察热型和热度。遵医观察热型和热度。遵医嘱给予降温药，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细嘱给予降温药，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细胞和增加出血倾向。胞和增加出血倾向。（三）病情观察（三）病情观察 检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。录。心理护理心理护理 树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心 进行诊疗、护理操作前，告知家长和年长
10、儿其进行诊疗、护理操作前，告知家长和年长儿其意义、操作过程，以意义、操作过程，以减轻或消除其恐惧感减轻或消除其恐惧感。为新老患儿家长提供相互交流的机会为新老患儿家长提供相互交流的机会 向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好、树立战胜疾病的信心。果好、树立战胜疾病的信心。家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，有利于身体的康复。有利于身体的康复。
11、场景二场景二 为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后2天）天）右右侧鼻腔出血侧鼻腔出血，量少量少，干棉球填塞后血止。查体，干棉球填塞后血止。查体T：37.9，HR：118次次/分，分，R26次次/分，分，BP100/60mmHg，WBC 298109/L，HB 50g/L，PLT 25109/L 神志清，反应可，神志清，反应可，胸腹部可及散在出血点胸腹部可及散在出血点，双侧颈部双侧颈部、颌下及腋下颌下及腋下、腹股沟腹股沟可及数枚淋巴结肿大可及数枚淋巴结肿大，大小不等，约，大小不等，约0.5-1.5cm大小，无压大小，无压痛。肝脏触诊肋下痛。
12、肝脏触诊肋下4-5cm，脾脏肋下，脾脏肋下4-5cm。入院后欲给予。入院后欲给予PVDL治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红霉素、治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有创检左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有创检查治疗同意书，家长不予理解，拒绝签字。主任医生再次查治疗同意书，家长不予理解，拒绝签字。主任医生再次谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示“过字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示“过一会再服用”，需
13、要再三劝说下才把药服下。一会再服用”，需要再三劝说下才把药服下。入院第入院第7天，天，患儿来月经，量大（流血不止）患儿来月经，量大（流血不止）。装置。装置PICC导管，导管，PICC穿穿刺处也出现渗血。刺处也出现渗血。T：39.7，伴寒战。，伴寒战。WBC 0.8109/L，ANC 0,HB 65g/L，PLT 5109/L。化疗护理化疗护理 正确给药正确给药 用药前询问过敏史用药前询问过敏史 化疗药物多为静脉给药，有较强的刺激性，发现化疗药物多为静脉给药，有较强的刺激性，发现渗漏渗漏即应停止注射，并做局部处理即应停止注射，并做局部处理 光照可使某些药物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，应光照可使某
14、些药物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，应注意避光注意避光 鞘内注射时，鞘内注射时，药量不宜过多，浓度不宜过大药量不宜过多，浓度不宜过大，缓慢推，缓慢推注。注。注毕去枕平卧注毕去枕平卧4-6小时小时，观察，观察有无头痛有无头痛、发热发热等等并发症发生。并发症发生。体质虚弱的病人注意休息及加强体质虚弱的病人注意休息及加强营养营养 避免受伤避免受伤 难以耐受的病人应适当减少药量难以耐受的病人应适当减少药量 做好口腔护理做好口腔护理 嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。预防尿酸性肾病预防尿酸性肾病 鼓励多饮水，勤排尿。鼓励多饮水，勤排尿。化疗护理化疗护理 局部反应局部反应 静脉
15、周围组织炎症静脉周围组织炎症 注意注意 保护血管；注射前保护血管；注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。骨髓抑制骨髓抑制 从化疗开始止停止化疗从化疗开始止停止化疗2周内加强预防感周内加强预防感染及出血的措施。染及出血的措施。消化道反应消化道反应 饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除
16、饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。呕吐物，保持口腔清洁。肝肾功能损害肝肾功能损害 用药期间观察病人有无黄疸、定期检用药期间观察病人有无黄疸、定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。测肝功能。观察小便的量及颜色。长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。出血原因出血原因 约约1/3以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。其机理是：其机理是：1 血小板减少血小板减少和功能缺陷。和功能缺陷。2 血管壁损伤血管壁损伤，由于白血病细胞浸润，感染内毒素，由于白血病细胞浸润，感染内毒素以及大量化疗药物引起。以及大量化疗药物引起。3 凝血障碍凝血障碍：因子减少，纤维蛋白原减少或因子减少，纤维蛋白原减少或降低，凝血酶原减少。降低，凝血酶原减少。出血护理出血护理 鼻出血鼻出血 鼻部冷敷，用鼻部冷敷，用1：1000肾上腺素棉球填塞压迫肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。牙龈出血牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避保持口腔卫生，
