1、急急 性性 胸胸 痛痛 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用 疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序 胸痛中心胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国年美国st.agnes 医院医院 目前目前胸痛中心胸痛中心 院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护
2、士站和观察室、抢救设施）设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛急诊常见胸痛 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过
3、度通气 急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸栓塞、张力性气胸 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性 判断危险度判断危险度 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有
4、咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位 胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压
5、及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史即往史 有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史 其他系统病史其他系统病史 胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切 心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位 腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 AcuteAcute CoronaryCoronary SyndromeSyndrome（ACSACS）是冠是冠性病心肌缺
6、血发作过程中的一个类型性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程 再灌注再灌注 治疗治疗 早期一早期一 般治疗般治疗 院前院前 处理处理 挽救心肌挽救心肌 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗 外科手术外科手术 急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程 主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤 指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态，形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高死亡率高 主
7、动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 创创 伤伤 遗传性疾病遗传性疾病 先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形 特发性主动脉特发性主动脉 中层退性变中层退性变 病病 因因 主动脉主动脉 夹夹 层层 诊断诊断 X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影主动脉造影 诊断的准确率诊断的准确率 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者
8、称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶咯血，白细胞增
9、高与转氨酶GOT升高。升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音擦音 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状毒症状 胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 颈椎病颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是
10、由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引起关闭不全均可引起心绞痛样发作心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即轻度体力活动时即可可。诱发疼痛诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状服用硝酸甘油可使症状加重加重，偶可引起昏厥偶可引起昏厥 主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至持续数分钟至1小时以上小时以上 发作时多伴收缩压升高发作时多伴收
11、缩压升高、窦性心动过速窦性心动过速及呼吸加快等及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或或)舒张期杂音舒张期杂音 超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛痛 心脏神经官能症心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的胸痛
12、主要为短暂的(几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺痛或较久的(数数小时小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息 胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛 疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效 患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等 应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断 食管疾病食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管
13、憩室等挛、食管肿瘤、食管憩室等 疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后 疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难 食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关 急性胸膜炎 多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见 尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧 渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、
14、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患 急性腹痛急性腹痛 急性腹痛早识别/诊断的意义 患者患者最最常见的主诉常见的主诉 医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学 处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷 起病急起病急,病因繁杂病因繁杂，病情多变病情多变，涉及学科涉及学科广广，诊断处理不当诊断处理不当，常可造成恶果常可造成恶果 尽快作出诊断尽快作出诊断，防误诊防误诊、漏诊及误治漏诊及误治，从而改善预后从而改善预后 发病机制发病机制 体性痛体性痛 内脏痛内脏痛 牵涉痛牵涉痛 发病机制发病机制 急性腹痛常规的诊断流程
15、急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 起病情况起病情况 有无先驱症状有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热 临床特点临床特点 轻、中、重三种轻、中、重三种 起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位 持续性持续性 阵发
16、性阵发性 持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重 某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛 腹痛部位腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位 有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛 阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛 网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周 胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射 胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射 腹痛的性质腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存并存 初期呈进行性加重多为
