1、腰椎融合术腰椎融合术 党培业党培业 榆林市星元医院骨二科榆林市星元医院骨二科 背景背景 从首次提出脊柱融合技术以来，脊柱融合的临床应用已超过 100 年的历史，其在脊柱外科中的作用越来越受到重视，被广泛应用于脊柱稳定性的重建，已成为脊柱手术的基本原则之一。正确认识和理解每种技术，具体问题具体分析，根据具体情况作出最佳的选择，对腰椎融合的成功实施具有至关重要的作用。腰椎融合术的概念腰椎融合术的概念 腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术。通过腰椎前、后路手术在椎小关节、横突间植骨、椎间植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎间关节之间发生骨性结合，从而建立和维持腰椎稳定性。腰椎融合术的临床意义腰椎
2、融合术的临床意义 通过植骨融合才能实现永久的稳定，获得真正意义上的稳定重建。植骨融合在重建腰椎稳定中发挥着关键的作用，融合成功与否也成为脊柱手术成功与否重要标志之一。维持稳定是脊柱发挥运动、支持和保护脊髓与神经根等生理功能的根本基础。腰椎融合术的适应证腰椎融合术的适应证 腰椎融合术其主要适用于：椎骨破坏性疾病 如脊柱结核或脊柱肿瘤等造成一节或数节椎骨损毁。脊柱稳定性丧失 如脊柱损伤、退变、椎骨破坏或手术造成的脊柱不稳定。移位或滑脱 出现疼痛和功能障碍。防止或矫正畸形 在先天和后天畸形中作为治疗手段。配合矫正手术。腰椎融合术常用术式腰椎融合术常用术式 根据融合部位不同大体上分为四类：后侧融合术
3、后外侧融合术 椎间融合术 360融合术 后侧融合术后侧融合术 后侧融合术是最早的腰椎融合技术，其融合的部位为双侧椎板和关节突，其适应证非常局限，只能在椎板保持完整的情况下方可应用。且不能解决因退变或破裂的椎间盘产生的盘源性腰痛。现在已经基本上被淘汰，但是为现代脊柱融合技术的发展奠定了基础。后外侧融合术（后外侧融合术（posterolateral lumbar fusion，PLF）PLF 是腰椎融合术中开展最早最普遍的术式，其通过将病变节段间横突和小关节去皮质处理后，在其间植入大量的碎骨使上下节段融合。后外侧融合术（后外侧融合术（PLF）的特点）的特点 优点：手术方法简单且易于暴露。缺点：由于
4、不对椎间隙进行处理，易出现椎间隙的异常运动。同时椎间盘源性疼痛得不到解决。由于其侧方沟槽内缺乏机械性应力刺激及软组织的阻挡，使得后外侧植骨较易吸收。但能做到彻底地去除植骨区的皮质骨、充分地植骨、再利用器械的加压作用，使得植骨块和植骨床紧密接触，保证植骨处有较好的融合环境，PLF 仍是一种简单有效的腰椎融合术。腰椎椎间融合术（腰椎椎间融合术（Lumbar interbody fusion，LIF）腰椎椎间融合术（LIF）是通过腰椎前、后路手术在椎间植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎间关节之间发生骨性结合，从而建立和维持腰椎稳定性。椎间融合术的分类椎间融合术的分类 按手术入路的不同，LIF 主
5、要分为4种：前路椎间融合术（ALIFALIF）后路椎间融合术（PLIFPLIF）经椎间孔椎间融合术（TLIFTLIF）极外侧椎体间融合术（XLIFXLIF）椎间融合术的优点椎间融合术的优点 由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷，故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳。椎体间接触面积大，提供了较为理想的植骨床，植骨融合率较高。可恢复椎间隙高度，扩大椎间隙，有利于神经根减压。前路椎间融合术前路椎间融合术（ALIF）前部腰椎融合术（ALIF）是经过腹部切口，将受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同时给以内固定加强整个结构的稳定性。前路椎体间融合可以在直视下处理椎体间终板 前路椎间融合术前路椎间融合术的适应症
6、后路融合手术失败翻修术 腰椎失稳导致的下腰痛 椎间盘源性疼痛 畸形矫正 腰椎滑脱 椎间高度塌陷等 DRG ALIFALIF Working Zone 工作区域工作区域 ALIFALIF的手术方式的手术方式 仰卧位,采用左下腹腹直肌外侧斜形或纵向切口。切口长度56cm。进入腹膜外后,由外侧沿腹壁分离,直至椎前结构，将腹腔器官牵向中央 ALFT的优点 在于前入路对椎管内结构的干扰非常小，避免了神经根和硬膜囊的损伤及瘢痕形成，不会损伤到腰椎后部骨性结构及椎旁肌，从而避免腰椎不稳。植骨位于压力侧,有较大的植骨床,并且切除了不利于融合的椎间盘源性微动。有助于恢复腰椎的曲度,直视下操作，安全。ALFT的缺
7、点 前路手术的创伤大，剥离广：腹膜损伤、泌尿系统损伤、植骨感染、静脉血栓形成等并发症。大血管损伤：引起腹膜后血肿。男性交感链的损伤：逆行性射精、性功能障碍等并发症。如果不使用后方内固定器械支撑则易发生椎间融合器下沉、椎间高度丢失。腹腔镜下ALIF存在术中并发症发病率较高，手术时间相对较长及长节段融合率较低等缺点。后路椎间融合术后路椎间融合术（PLIF）PLlF是通过切除后路椎板后牵开硬膜囊和神经根，切除椎间盘，置入植骨块或融合器于椎间隙中，并辅以后方钉棒内固定器械达到稳定脊柱及提高融合的术式。后路椎间融合术后路椎间融合术的适应症 严重的腰椎管狭窄 腰椎滑脱 椎间盘源性腰痛 腰椎间盘突出症摘除后
8、复发（有明显的腰痛）反复多次复发的椎间盘突出（伴或不伴腰痛）假关节形成 椎板切除后的后凸畸形等 PLIFPLIF Working Zone 工作区域工作区域 Working Zone PLIF 的优点的优点 为在于其可以在直视下操作神经根及硬膜囊，安全性较高，避免了ALIF常见的并发症。可以较为完全地切除椎间盘组织，其放入的骨块或融合器支撑恢复椎间隙高度后间接达到增加椎间孔容积，解除了神经根压迫。可以通过椎体间支撑及后方内固定的生理塑形恢复正常生理曲线。PLIF的缺点的缺点 在于过度牵拉导致神经及硬膜囊损、硬膜外瘢痕形成及破坏硬膜外小血管的危险。术中如果施行全椎板切除，则可导致相邻节段不稳及硬
9、脊膜和神经根瘢痕组织形成，出现明显症状后需要再次手术。由于腰3及以上的节段硬膜外间隙非常狭小，所以不太适用于腰3及以上的节段。PLIFPLIF 手术暴露手术暴露/椎间盘切除椎间盘切除 PLIFPLIF 去除残留的软骨终板 PLIFPLIF 安装椎间融合器 建议作后路椎弓根固定 经椎间孔椎间融合术经椎间孔椎间融合术（TLIF）通过后方一个切口行前柱支撑 在一个切口内单侧进椎管，达到减压和融合的目的 同样具有通过使用椎间融合器使前柱获得支撑的生物力学优点 TLIFTLIF的适应症 大量瘢痕形成使PILF 无法开展 椎间盘源性下腰痛 腰椎度或度滑脱 多次复发的椎间盘突出 退行性侧弯 椎间假关节形成
10、单侧椎间盘突出 TLIFTLIF的优点 TLIF通过后外侧的椎间孔进入椎间隙，保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带免遭破坏，而前纵韧带和后纵韧带能防止植骨的移位，并有利于植骨块融合。经椎间孔入路术中可避免过多牵拉硬膜和神经根，从而降低了术中神经根损伤、硬膜损伤、硬膜外静脉丛出血及术后硬膜外瘢痕形成的可能性。TLIFTLIF的缺点 开放的TLIF对椎旁组织的损伤仍较大、手术时间较长、而椎旁肌肉的损伤最直接的危害是导致术后腰部力量减弱及慢性腰痛，术后生活质量影响较大。微创（内镜技术）TLIF具有创伤小，术中失血少，术后恢复快的明显优势。注：Peng等对微创TLIF和开放TLIF患者行术后6个月及2年随
11、访，其腰痛及下肢症状均得以明显缓解，没有显著差异。TLIFTLIF 工作区域工作区域 Working Zone TLIFTLIF 椎弓根螺钉固定后作相应的撑开椎弓根螺钉固定后作相应的撑开 TLIFTLIF 切除上关节突的下部和下关节突的上部开窗进入切除上关节突的下部和下关节突的上部开窗进入椎间隙去除椎间盘组织椎间隙去除椎间盘组织 TLIFTLIF 广泛植骨和植入椎间融合器广泛植骨和植入椎间融合器 PLIF与与TLIF的图解的图解 极外侧椎间融合术极外侧椎间融合术（XLIF）经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术，最早于2003年由Neilwright首次报道，它是一
12、种崭新的椎体间融合术式。目前该手术主要在欧美等国家开展，国内开展较少。XLIF的手术路径手术路径 XLIF采用侧方入路方式，在后正中线患椎棘突与腋中线的水平线中点开口，腰肌前1/3或中间分离，并在脊髓电生理监测系统指导下分离血管、肌肉并安全进入椎间盘。XLIF的适应症的适应症 XLIF有其严格的适应症：极外侧型腰椎间盘突出症。XLIF的优点和缺点的优点和缺点 优点：该技术的优点在于不经腹膜腔、不需要分离大血管和神经丛，因而大大减少了并发症的发生。缺点：侧方入路手术也有其局限性，第12肋下缘和髂嵴伤员使得显露L1-L2和L5-S1收到限制，分离腰大肌时还容易伤及腰丛神经，导致腰肌麻痹。360腰椎
13、融合术腰椎融合术 所谓360环形融合是指联合应用ALIF+PLF、PLIF+PLF 与TLIF+PLF 三种形式融合方法达到脊柱三柱融合的目的。360腰椎融合术的分类腰椎融合术的分类 ALIF+PLF（前路椎间融合+后外侧融合）PLIF+PLF（后路椎间融合+后外侧融合）TLIF+PLF（经椎间孔椎间融合+后外侧融合）360腰椎融合术腰椎融合术 PLF+PLIF，即为后路融合术，是指单纯通过后路对脊椎的前柱和后柱均作融合的环状融合术。认为应用PLF+PLIF将使得后路融合术的植骨床面积更大，且能融合负重线经过的脊椎前柱，植骨的“量”和“质”同时提高，能保证很高的融合率和临床成功率。优点优点 可同时作椎弓根钉系统固定，通过对脊椎的三柱固定提高稳定性和融合率。避免前入路可能引起的大血管损伤和泌尿生殖功能障碍。若单纯作PLF，由于横突间存在宽的间隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根钉系统占据了部分植骨有效空间，植骨质量大受影响。腰椎的负重主要在前柱，加做PLIF既增加了植骨床面积，又意味着将负重线经过的腰椎前柱融合，脊柱的稳定性将更好，即PLF+PLIF同时提高了植骨的“量”和“质”，为融合术的成功提供“双保险”。加做PLIF还能同时解决椎间盘源性疼痛的问题。
