1、1 常见急危重病人的 快速识别与处理 周口周口 2 急字当头急字当头！病人病情急：危在分秒！家属心情急：心急如焚!医生反应急：分秒必争!抢救过程急：生死时速!治疗转归急：生死立现!纠纷爆发急：一触即发！医护心理急：如履薄冰！3 一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 4 普通疾病的医学诊治模式 按一定的顺序来进行 诊断 治疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断诊断 治疗治疗 不适合不适合 急危重病患者急危重病患者 5 急危重症通常指病人的脏器功能衰急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多
2、多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综合征(MODS)”），而最危重的情况”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰当的治疗有可能恢复当的治疗有可能恢复 概念概念 6 1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。严重脑挫裂伤、脑死亡等。7 格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）1分 2分 3分 4分 5分 6分 不能睁眼 疼痛刺激睁眼 呼之能睁眼 睁眼自动 不能发音 只能发音 回答错误 回答不切题 语言回答回答切题 对刺
3、激无反应 刺激后四肢强直 刺激后四肢屈曲 对疼痛能逃避 对疼痛能定位 运动反应按指示运动 评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷 8 2、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最终共同表现为有效最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性性、心源
4、性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。和内分泌性等类型。9 3、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。10 5、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾
5、功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为性肾功能衰竭（后者又称为“尿尿毒症毒症”）。）。11 除六衰之外的危重症除六衰之外的危重症 循环系统循环系统 急性冠脉综合症 高血压危象 严重心律失常 大动脉夹层 心包积液及急性心包填塞 12 除“六衰”之外的危重症 呼吸系统 呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症 支气管哮喘 气胸和气压伤 大咯血 重症肺炎 窒息 肺栓塞 13 除“六衰”之外的危重症 神经系统 脑血管意外 脑炎 重症肌无力危象 格林巴利综合征 癫痫持续状态 14 除“六衰”之外的危重症 外科系统外科系统 严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤
6、所致失血性休克或多发伤 严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤 严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。休克。重大手术后、器官移植，严重烧伤重大手术后、器官移植，严重烧伤 妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症、妊综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）娠血栓性栓塞、羊水栓塞）15 除“六衰”之外的危重症 消化系统 消化道穿孔 腹膜炎 化脓性胆管炎 急性胰腺炎 中毒 16 除“六衰”之外的危重症 其他系统 内分泌危象 水、电解质、酸碱和代谢异常 高热、低体温 出现和血栓性疾病
7、脓毒血症及各种重症感染 17 除“六衰”之外的危重症 全身炎症反应综合征（SIRS)具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。18 二、二、急危重症病人如何识别急危重症病人如何识别 快速识别快速识别 症状识别症状识别 体征识别体征识别 检验识别检验识别 19 1.1.快速识别快速识别 要点要点生命“八征生命“八征 T P R BP C A U S 20 生命八征（生命八征（1 1）1 2 3 4 2 3 21 (1 1)、体温体温（T）：）：
8、正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。22(2 2)、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。23(3 3)、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿未闻及干湿罗罗音。音。（当前，多数医院的科室有监护仪，（当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。血氧饱和
9、度的检测非常方便和快捷。90%血氧饱和度时血氧饱和度时Po2一般在一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着意味着Po2低于低于60mmHg.）24(4 4)、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。25 生命八征（生命八征（2）5
10、2 3 8 6 7 26(5 5)、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反睁眼反应应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。深昏迷（无肢体反应）三种程度。27(6)、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35
11、5毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒，而一大一小为脑疝形成。(7 7)、尿量尿量（U）：（排泄物及引流）：（排泄物及引流液）液）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称称为为尿闭，提示发生了脱水、休克尿闭，提示发生了脱水、休克或者或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。28(8 8)、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克
12、；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、肝细胞性、溶溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DIC（全身（全身弥漫性血管内弥漫性血管内凝血凝血）。）。29 致命性指征致命性指征 脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)903030-40;940;4141；36 意识意识 嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄 尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h 氧饱合度
13、氧饱合度（%）90%90%30 2 症状识别症状识别 有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 C2：Coma 昏迷昏迷 D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）31 3体征识别 营养状态：恶病质 皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱 发红：Cushi
14、ng综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎 发绀：缺氧、还原红细胞增多 黄染：肝胆系统疾病 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退 32 3体征识别 急性病容:潮红.不安.呼吸急促 慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 贫血病容:苍白.无力 二尖瓣面容:两颊及口唇发绀 甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安烦躁易怒 粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏 满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮 肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 33 3体征识别 体位 自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体
15、活动自如，不受限制 被动体位：患者不能自己调整或变换身被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置体的位置 强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。卧位、强迫仰卧位等。34 35 4 4检验项目识别检验项目识别 血常规检验指标 血红蛋白 60 g/L 急性大量失血或严重贫血 白细胞计数 2.0109/L 引发致命性感染可能 白细胞计数 30109/L 急性白血病可能 血小板计数 50109/L 严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值 血小板计数 700109/L 怀疑原发性血小板增
16、多症 血气分析指标 血酸碱度 pH 7.2 极限值 血酸碱度 pH7.6 36 4 4检验项目识别检验项目识别 检验项目 危急值 危险性 电解质指标 血清钾 成人3.0mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻痹 新生儿3.0mmol/L 血清钾 成人5.5mmol/L 严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹 新生儿5.5mmol/L 血钙 2.0mmol/L 低血钙性手足搐搦 血钙 2.8mmol/L 甲状旁腺危象 37 4检验项目识别检验项目识别 检验项目 危急值 危险性 心肌酶及肌钙蛋白 CK-MB 200u/L 心肌损伤 肌钙蛋白 0.2ng/ml 心肌损伤 D-二聚体 1000ug/l 炎症、肺栓塞 纤维蛋白原 8g/L 1.5g/L 高凝或出血倾向 38 4检验项目识别检验项目识别 肾功能指标 血肌酐 650mol/l 肾功能衰竭 血尿素 20mmol/L 肾功能衰竭 胰腺炎指标 血淀粉酶 1000U/L 可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌 糖代谢指标 血糖 成人2.8mmol/L 缺糖性神经症状，低血糖性昏迷 新生儿2.5mmol/L 血糖 成人22mmol/L 高血糖性昏迷、渗透性多尿
