1、早期大肠癌的结肠镜下高频早期大肠癌的结肠镜下高频电凝电切治疗电凝电切治疗 大肠癌在西方是常见的恶性肿瘤之一，大肠癌在西方是常见的恶性肿瘤之一，我国近年来由于生活方式及饮食习惯的我国近年来由于生活方式及饮食习惯的西方化，大肠癌的发病率和病死率均有西方化，大肠癌的发病率和病死率均有明显上升，随着结肠镜的普及，内镜下明显上升，随着结肠镜的普及，内镜下治疗技术的不断进步，利用结肠镜检查治疗技术的不断进步，利用结肠镜检查发现早期结肠癌越来越多，从而进行早发现早期结肠癌越来越多，从而进行早期治疗，是降低本病病死率的有效举措期治疗，是降低本病病死率的有效举措之一。之一。2001年至今，我院经大肠镜确诊早期年
2、至今，我院经大肠镜确诊早期大肠癌大肠癌18例，其中例，其中8例采用内镜治疗，例采用内镜治疗，10例经外科手术，现总结内镜下治疗例经外科手术，现总结内镜下治疗资料如下。资料如下。资料与方法资料与方法 1、临床资料：、临床资料：早期大肠癌早期大肠癌8例，男例，男6例，女例，女2例，年龄例，年龄4675岁，平均岁，平均58.5岁。岁。8例均为单发例均为单发癌，癌灶位于直肠癌，癌灶位于直肠2例，乙状结肠例，乙状结肠4例，横结肠例，横结肠1例，升结肠例，升结肠1例。癌灶直径范围为例。癌灶直径范围为0.8-3.0，其，其中中1.02例，例，1.12.04例，例，2.13.02例，例，癌灶均为隆起型（癌灶均
3、为隆起型（型）呈有蒂（型）呈有蒂（Ip）型）型4例，例，亚蒂（亚蒂（Isp）型）型2例，无蒂（例，无蒂（Is型）型）2例。例。所有病人术前或术后均住院观察，并查血常所有病人术前或术后均住院观察，并查血常规，出凝血时间，肝、腹腔规，出凝血时间，肝、腹腔B超、超、CEA、胸、胸片等，并把内镜下治疗的优缺点向病家阐明，片等，并把内镜下治疗的优缺点向病家阐明，征得同意并鉴定后治疗。征得同意并鉴定后治疗。2、器材：、器材：Olympus CFVL电子结肠电子结肠镜、高频电切仪、硬化剂注射针。镜、高频电切仪、硬化剂注射针。3、内镜治疗方法：、内镜治疗方法：对对Ip或或Isp息肉样隆起癌息肉样隆起癌灶行高频
4、电息肉电凝电切除术；对灶行高频电息肉电凝电切除术；对Is型病灶于病型病灶于病灶边缘的粘膜下层一点或多点注入生理盐水灶边缘的粘膜下层一点或多点注入生理盐水24ml，使病变组织同周围粘膜隆起，再将圈套器，使病变组织同周围粘膜隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病变及少许周围正常粘膜套入，置于隆起边缘，将病变及少许周围正常粘膜套入，行高频电粘膜切除行高频电粘膜切除(EMR)。4、内镜治疗早期大肠癌的标准：、内镜治疗早期大肠癌的标准：切除标切除标本每本每2间隔进行连续切片，并进行组织学检间隔进行连续切片，并进行组织学检查。以癌灶边缘距切缘查。以癌灶边缘距切缘2定义为完全切除，定义为完全切除，而而2为不完全
5、切除，当断端仍有癌细胞残为不完全切除，当断端仍有癌细胞残留时，则为残留切除。留时，则为残留切除。5、随访方法：、随访方法：术后术后13个月首次肠镜复个月首次肠镜复查，并行肝及腹腔查，并行肝及腹腔B超、胸片、超、胸片、CEA检查。随检查。随后半年、后半年、1年复查，如果未发现异常，可年复查，如果未发现异常，可2年年复查复查1次；如果发现腺瘤给予切除并每年复查次；如果发现腺瘤给予切除并每年复查一次。一次。结结 果果 1、内镜治疗结果：、内镜治疗结果：8 例中例中6例采用高例采用高频电息肉切除术，频电息肉切除术，2 例采用粘膜切除术。例采用粘膜切除术。内镜切除标本进行连续切片病理组织学内镜切除标本进
6、行连续切片病理组织学检查，证实切除完全。检查，证实切除完全。1 例经病理证实例经病理证实内镜治疗为完全切除，但患者自愿内镜治疗为完全切除，但患者自愿 再行外科手术，手术为肠段切除，术后再行外科手术，手术为肠段切除，术后病理再次证实内镜切除癌灶完全，无癌病理再次证实内镜切除癌灶完全，无癌组织残留，无淋巴结转移。所有接受内组织残留，无淋巴结转移。所有接受内镜治疗的患者，无明显出血或肠穿孔发镜治疗的患者，无明显出血或肠穿孔发生。生。2、组织学结果：、组织学结果：8例经内镜切除的病理检例经内镜切除的病理检查均证实为早期大肠癌，其中粘膜层癌为查均证实为早期大肠癌，其中粘膜层癌为6例，例，粘膜下浅层（粘膜
7、下浅层（sm1）癌）癌2例，且所有癌灶均源例，且所有癌灶均源于腺瘤癌变，其中腺癌于腺瘤癌变，其中腺癌6例，重度不典型增生例，重度不典型增生中部分腺体癌变中部分腺体癌变2例。例。3、随访结果：、随访结果：对对8例患者进行随访，经例患者进行随访，经2个个月月-4年随访，年随访，2例例2年后因便血复查肠镜，年后因便血复查肠镜，1例例发现回盲部占位，剖腹探查发现为回盲部原发发现回盲部占位，剖腹探查发现为回盲部原发性淋巴瘤，术中探查原来内镜治疗部位，未发性淋巴瘤，术中探查原来内镜治疗部位，未发现复发及周围淋巴结肿大，化疗后现健在。现复发及周围淋巴结肿大，化疗后现健在。1例为溃疡性结肠炎，治疗例为溃疡性结
8、肠炎，治疗1年后治愈。其他年后治愈。其他6例例健在。健在。讨讨 论论 随着内镜诊断技术的不断进步，通过内镜发随着内镜诊断技术的不断进步，通过内镜发现早期大肠癌成为可能。早期大肠癌为局限于大现早期大肠癌成为可能。早期大肠癌为局限于大肠粘膜和粘膜下层的癌，特别是局限于粘膜层及肠粘膜和粘膜下层的癌，特别是局限于粘膜层及粘膜下浅层的早癌几乎没有淋巴结和远隔转移的粘膜下浅层的早癌几乎没有淋巴结和远隔转移的危险，且病灶往往较小，这就为具在内镜下切除危险，且病灶往往较小，这就为具在内镜下切除并根治提供了可能。并根治提供了可能。现有的研究结果显示目前对局限于粘膜层的现有的研究结果显示目前对局限于粘膜层的早期大
9、肠癌的内镜治疗意见较为一致，若病变早期大肠癌的内镜治疗意见较为一致，若病变为有蒂或亚蒂状息肉样隆起，可行单纯高频电为有蒂或亚蒂状息肉样隆起，可行单纯高频电圈套息肉切除术，本组圈套息肉切除术，本组6例行此手术，术后随访例行此手术，术后随访2个月个月4年，无年，无1例复发或转移。对隆起无蒂型例复发或转移。对隆起无蒂型（Is型）、平坦隆起型、凹陷型病变，则需行粘型）、平坦隆起型、凹陷型病变，则需行粘膜切除术，本组膜切除术，本组2例例Is型行粘膜切除术，随访至型行粘膜切除术，随访至今无复发或转移。今无复发或转移。但遗憾的是本组没有发现平坦隆起型、凹陷型早但遗憾的是本组没有发现平坦隆起型、凹陷型早癌病例
10、，可能与我们所用的镜型、诊断早癌的经癌病例，可能与我们所用的镜型、诊断早癌的经验及无进行镜下染色有关。现对粘膜下层，特别验及无进行镜下染色有关。现对粘膜下层，特别为粘膜下浅层以下的早期大肠癌的内镜治疗尚存为粘膜下浅层以下的早期大肠癌的内镜治疗尚存在较多争议，因为粘膜下层有丰富的血管和淋巴在较多争议，因为粘膜下层有丰富的血管和淋巴管，约有管，约有10%29%粘膜下层早期癌发生淋巴结粘膜下层早期癌发生淋巴结转移。转移。因此对粘膜下层早期癌进行内镜治疗应严格掌握因此对粘膜下层早期癌进行内镜治疗应严格掌握适应证：适应证：年龄较大；年龄较大；有手术禁忌证；有手术禁忌证；癌浸癌浸润限于润限于sm1；癌组织
11、分化程度高；癌组织分化程度高；有蒂息肉有蒂息肉型属完全切除者可不追加外科手术。为确保内镜型属完全切除者可不追加外科手术。为确保内镜治疗效果，除了上述严格掌握适应证外，还要由治疗效果，除了上述严格掌握适应证外，还要由经验丰富的内镜医师运用最适宜的内镜治疗技术经验丰富的内镜医师运用最适宜的内镜治疗技术来完成；更重要的是对切除标本进行准确而全面来完成；更重要的是对切除标本进行准确而全面的病理检查，判断是否完全切除。的病理检查，判断是否完全切除。如为不完全切除或断端有癌细胞残留，则需追加如为不完全切除或断端有癌细胞残留，则需追加外科手术。术后需要定期的内镜随访非常重要。外科手术。术后需要定期的内镜随访
12、非常重要。本组经内镜治疗本组经内镜治疗8例早癌无严重并发症发生，且随例早癌无严重并发症发生，且随访效果满意，因此，内镜治疗早期大肠癌具有简访效果满意，因此，内镜治疗早期大肠癌具有简便、损伤小、费用低、安全，与外科手术切除有便、损伤小、费用低、安全，与外科手术切除有同样效果，且与当前主张微创手术，尽量减少病同样效果，且与当前主张微创手术，尽量减少病人的痛苦，减轻病家的经济负担的政策相一致。人的痛苦，减轻病家的经济负担的政策相一致。但本组病例少，准备继续扩大数量进一步研究。但本组病例少，准备继续扩大数量进一步研究。本组诊疗过程中发现本组诊疗过程中发现4个难点：个难点：发现早期发现早期结肠癌难，特别
13、是表面平坦型（结肠癌难，特别是表面平坦型（b）和表面凹）和表面凹陷型（陷型（C）；）；术前要准确判断癌处于粘膜层术前要准确判断癌处于粘膜层或粘膜下层难。只有术后全瘤病理才能确定，当或粘膜下层难。只有术后全瘤病理才能确定，当然也可通过术前的放大染色内镜、超声内镜或仿然也可通过术前的放大染色内镜、超声内镜或仿真内窥镜等初步判断，但这些仪器目前在国内尚真内窥镜等初步判断，但这些仪器目前在国内尚未普及；未普及；发现早期癌后行镜下治疗难，因患者及家属恐发现早期癌后行镜下治疗难，因患者及家属恐癌心理，对早癌认识不足，担心镜下治疗不彻底，癌心理，对早癌认识不足，担心镜下治疗不彻底，特别是部分外科医生对早癌镜下治疗认识不足，特别是部分外科医生对早癌镜下治疗认识不足，认为只有外科手术才能根治，而动员病人行手术认为只有外科手术才能根治，而动员病人行手术治疗；治疗；现医患关系紧张，使有风险的镜下治疗现医患关系紧张，使有风险的镜下治疗难以开展，特别是粘膜剥切术，可能出现出血或难以开展，特别是粘膜剥切术，可能出现出血或穿孔；万一术后出现转移病灶，内镜医师将成为穿孔；万一术后出现转移病灶，内镜医师将成为被告对象。被告对象。
