1、快而不乱快而不乱 恶性心律失常的急诊判定与救治“恶性”心律失常恶性”心律失常 心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及定而危及生命生命;要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，如合并心衰，心肌缺血时；，心肌缺血时；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病；大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功大多数急重症心律失常都由诱因：内环境紊乱，多脏器功能衰竭，医源性诱因；能衰竭，医源性诱因；主要是快速性室性主要是快速性室性心律失常心律失常;频
2、率在频率在230 230 bpmbpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和和心室颤动的趋势。心室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 室扑或室颤室扑或室颤 预激综合征合并房颤预激综合征合并房颤 快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常 急诊心律失常处理的原则急诊心律失常处理的原则 要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？是否伴有器质
3、性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？基础传导功能状态？既往转复情况？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病和诱发因素的处理基础疾病和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的急诊判定恶性心律失常的急诊判定 基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但基本方法虽然也是病史询问，体检和心电图，但作为急诊医生，要了解恶性
4、心律失常判定的特殊作为急诊医生，要了解恶性心律失常判定的特殊性性具有急诊特色的程序具有急诊特色的程序 突出效率突出效率 并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，并不拘泥于清晰的诊断，完美的程序，而是强调快而是强调快急诊判定与救治，要突出一个“急诊判定与救治，要突出一个“急”字急”字，判定与救治紧密结合，判定与救治紧密结合 关键的环节关键的环节一切根据血流动力学状态行事一切根据血流动力学状态行事 急诊处理心律失常一个重要原则急诊处理心律失常一个重要原则 有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程判断时间短，在某些情况下不需
5、过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 措施上多考虑效果措施上多考虑效果 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多 措施上多考虑安全性措施上多考虑安全性 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 多形性室速多形性室速 室颤室颤/无脉搏室速无脉搏室速 宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 诊断步骤诊断步骤 第一第一步：评价血流动力学状态步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应不稳
6、定者室速的可能性大，应考虑考虑及早同步直流电复律及早同步直流电复律 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定1212导联心电图导联心电图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差室上性心动过速伴差传、室上性心动过速伴传、室上性心动过速伴束支或室内传导阻滞束支或室内传导阻滞 旁路旁路参与的心动过速（参与的心动过速（房室旁道前传房室旁道前传）第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）2005CPR2005CPR指南指南 9 宽宽Q
7、RSQRS心动过速的主要类型心动过速的主要类型 宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断 室房分离室房分离 QRSQRS波群负向一致性波群负向一致性 电轴极度右偏电轴极度右偏 宽宽QRSQRS心动过速鉴别诊断心动过速鉴别诊断 Wellens 流程（1978 年）Kindwall 流程（1988 年）Brugada 流程（1991 年）Vereckei 流程（2007 年）aVR 单导联流程（2008 年）宽宽QRS心动过速鉴别流程心动过速鉴别流程 1秒鉴别宽秒鉴别宽QRS 波心动过速波心动过速-AVR单导联流程法介绍单导联流程法介绍 14 aVR 导联的特点 与左室除极综合向量几乎平行
8、，其能敏感地反应心室除极与左室除极综合向量几乎平行，其能敏感地反应心室除极主体向量的变化主体向量的变化 15 aVR aVR 导联的特点导联的特点 记录的图形稳定记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大电图的图形受到的影响更大 aVRaVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电导
9、联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠图图形稳定而可靠 16 aVR 导联的特点 aVR aVR 导联的导联的QRS QRS 波图形波图形 aVRaVR单导联流程的单导联流程的4 4 步诊断步诊断 18 新流程的新理念 室速在aVR 导联的两种类型 起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使
10、r 或q 波时限40ms，对于QS 波者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。19 第一步：QRS 波起始为R 波 20 第一步：第一步：QRS QRS 波起始为波起始为R R 波波 机制与意义：机制与意义：正常时，正常时，aVRaVR 导联的导联的QRS QRS 波多以波多以Q Q 波起始，形成波起始，形成QSQS、QrQr 型，少数情况出现起始型，少数情况出现起始r r波时也不会形成初始波时也不会形成初始R R 波波 窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVRaVR 导联导联不可能出现起始不可能出现起始R R波，借此可鉴别室上速和室速波，借此可鉴
11、别室上速和室速 当当QRS QRS 波初始为波初始为R R 波时，提示其初始除极向量指向波时，提示其初始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成右上方，因面对探查电极而形成R R 波波 21 第一步：第一步：QRS QRS 波起始为波起始为R R 波波 临床评价：临床评价：敏感性为敏感性为38.9%38.9%特异性为特异性为98.2%98.2%正确诊断率为正确诊断率为98.6%98.6%22 第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 23 第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 24 第二步：QRS 波起始r 波或q 波时限40ms 机制与意义机制与意义 aVRaVR 导联的
12、导联的QRS QRS 波起始除极向量多数背向探查电极，仅波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起始r r 波而形波而形成成rSrS 型型QRSQRS波。波。室上速合并束支阻滞时，尽管室上速合并束支阻滞时，尽管QRS QRS 波时限已增宽，但起波时限已增宽，但起始除极向量始除极向量r r 波的时限波的时限40ms40ms 40ms 时，说明该心室的起时，说明该心室的起始除极缓慢始除极缓慢 25 第二步：第二步：QRS QRS 波起始波起始r r 波或波或q q 波时限波时限40ms40ms 临床评价临床评价 敏感性为敏感性为
13、28.8%28.8%特异性为特异性为91.8%91.8%正确诊断率为正确诊断率为87.8%87.8%26 第三步：QS 波起始部位有顿挫 27 第三步：QS 波起始部位有顿挫 28 第三步：QS 波起始部位有顿挫 机制与意义机制与意义 室速时室速时aVRaVR 导联的导联的QRS QRS 波可表现为波可表现为QS QS 型，这种室速常起源于右型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室，左室下壁（基底部）或间隔基底部 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，
14、其心最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在室除极的基本模式为先快后慢，在QRS QRS 波上也能表现出起始除极波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢速率快，中间或最后除极缓慢 室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS QRS 波上表现为起波上表现为起始部分存在着顿挫，说明
15、始部分存在着顿挫，说明QRS QRS 波的除极速率起始缓慢波的除极速率起始缓慢 29 第三步：QS 波起始部位有顿挫 临床评价临床评价 敏感性敏感性19.9%特异性特异性95%准确诊断率为准确诊断率为86.5%30 第四步：Vi/Vt 值1 31 第四步：Vi/Vt 值1 机制与意义 此步流程的基本理念是，室速时心室除极模式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt 值1 室上速合并束支阻滞时相反，心室除极先快后慢的模式使Vi 值高、Vt 值低，结果Vi/Vt 值1 32 第四步：Vi/Vt 值1 临床评价 准确率为89.3%敏感性为90.7%特
16、异性为95%33 aVR 新流程的评价 aVR 单导联诊断新流程的优势 诊断正确率高 诊断准确率高于Brugada 流程 更适合急诊应用 aVR导联的常见图形导联的常见图形 35 aVR 单导联诊断新流程尚存的问题 流程的盲区流程的盲区 宽QRS波心动过速时，aVR 导联的QRS 波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别 预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速仍不能鉴别 预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区 36 aVR aVR 单导联诊断新流程尚存的问题单导联诊断新流程尚存的问题 Vi/Vi/VtVt 值的局限性值的局限性 前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小 束支和分支折返性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速 37 aVR aVR 单导联诊
