1、常见皮肤病 北京协和医院皮肤科 朱 铁 山 荨蔴疹荨蔴疹 本病是一种常见的皮肤粘膜过敏性疾患 特征表现为具有剧痒的一过性局限性水肿性发疹 15%20%的人一生中至少发作一次 形态学诊断 病 因 复杂多样 常见病因 （一）外源性 1 食物：蛋白质类多见，少见的过敏原：水果 2 药物：药疹中的一型 3 吸入物：花粉，动物皮毛 4 物理因素：冷，热，机械因素：划痕，压迫，日光，5 昆虫叮咬 病 因（二）内源性 1 感染 细菌：急性扁桃体炎，咽炎 病毒：病毒性肝炎前驱期，传染性单核细胞增生症，柯萨奇病毒感染 2 内科疾病：SLE，类风湿关节炎，淋巴瘤 慢性病：慢性胃炎，胆囊炎 3 精神因素，内分泌改变
2、：精神紧张，感情冲动，月经，妊娠 4 遗传因素：家族性冷性荨蔴疹 有时病因很难确定，特别是慢性荨麻疹 发病机理 结局：血管扩张，通透性增加，血浆渗透到皮下或粘膜，形成风团 主要的化学介质：组胺 发病机理 变态反应性：A 主要是型变态反应，IgE抗体介导 B 输血引起的荨蔴疹为型变态反应，IgG介导 C血清病型荨蔴疹为型变态反应，免疫复合物 沉积 非变态反应性：其它引起体内肥大细胞刺激，释放组胺，乙酰胆碱，5-羟色胺等炎性介质所致,药物，昆虫毒素 临床表现 皮肤表现：风团 A 瘙痒 B 突然出现 C 数小时消退，一般不超过24小时 图片 临床表现 粘膜 喉头粘膜：呼吸困难，窒息 胃肠粘膜：腹通，
3、绞痛：胃肠型荨蔴疹 全身症状：乏力，恶心，头晕，心率加快，脉率细速，少尿 分类 病期 1月，反复迁延：慢性荨蔴疹 特殊类型 皮肤划痕症 寒冷性荨蔴疹 胆碱能性荨蔴疹 皮肤划痕症 患者对外来较弱的机械刺激引起的生理性反应增强，于皮肤产生风团皮疹，部分荨蔴疹患者阳性，或以此单独存在 寒冷性荨蔴疹 浸入冷水或接触寒冷处，数分钟内发生局部的水肿和风团，冰块实验阳性。67%原发性 5%家族性：家族性寒冷性荨蔴疹：显性遗传病，继发性：冷球蛋白血症，冷纤维蛋白原血症，冷溶血素症，梅毒，结缔组织病 胆碱能性荨蔴疹 因运动，摄入热的食物，出汗及情绪激动等使胆碱 能神经发生冲动而释放乙酰胆碱，促使嗜碱性白细胞和肥
4、大细胞释放组胺所致的荨蔴疹，皮疹特点为泛发的1-3mm的小风团 实验室检查 无特殊，伴随其它疾病的相应实验室依据：冷球蛋白，冷纤维蛋白 治疗 原则 1详细询问病史，仔细寻找病因，2去除病因 3寻找原发疾病 4对症治疗 对症治疗 H1受体拮抗剂 拟交感神经药：肾上腺素 肾上腺糖皮质激素 辅助：钙制剂 外用收敛，止痒制剂 药药 疹疹 药物反应：药物通过各种途径进入人体后，引起个器官和组织的各种类型的反应。药物引起的不良反应十分复杂，大致可分为：药物过量，不耐受性，特发性，副作用，继发作用，过敏反应 药疹：药物通过内服，注射，使用栓剂或吸入等途径进入人体在皮肤粘膜引起的炎症反应。常见的致敏药物 1
5、抗生素类：青霉素 2磺胺类 3解热镇痛类：水杨酸类 4镇静安眠类：巴比妥类 5血清制剂和疫苗 药物使用的途径 口服 皮下注射 静脉通道 肌肉注射 粘膜：栓剂，舌下，眼结膜，鼻粘膜 皮肤 发病机制（一）免疫性反应（二）非免疫性反应 1 过量反应 2 蓄积作用 3 光作用：光变态反应光变态反应：药物在光的作用下转变为抗原性的物质，引起变应性的药疹 光毒性反应光毒性反应：光感性药物在吸收中波及长波紫外线后，达到一定的能量，产生对细胞的损伤 变态反应 临床表现 过敏性休克，荨蔴疹 溶血性贫血，粒细胞减少 血清病，血管炎 接触性皮炎，湿疹型药疹 变应性药疹 特点特点 1只发生于少数对药物过敏者，多数人不
6、发生反应 2与药理作用无关，与剂量无一定的相关性 3有潜伏期，初次用药需经440天，多数经78天。已致敏者，数分钟至24小时内即可发生 4皮疹形态各异，不同时期可发生相同或不同类型的药疹 5存在交叉过敏和多价过敏 交叉过敏：使用与过敏药物化学结构相似的药物，常能诱发药疹 多价过敏：药疹高潮期，甚至一些结构不同的药物也能诱发过敏 6抗过敏药物治疗有效 临床表现 皮肤表现 其它脏器损害 全身反应 皮肤形态分类 各种形态皆可：固定性药疹 荨蔴疹型 湿疹型 麻疹样或猩红热样 多形红斑型 紫癜型 皮肤形态分类 大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 痤疮样药疹 光敏皮炎型 扁平苔藓型 血管炎型 泛发性脓疱
7、型 重症药疹 大疱表皮松解型 剥脱性皮炎或红皮病型 重症多型红斑：Steven-Johnson syndrome 固定性药疹 皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑 好发于皮肤粘膜交界处 每次服用同一药物后在同一部位发生 常见类型为磺胺类，解热镇痛类，巴比妥类图 多型红斑型 皮损特点为豌豆至蚕豆大小圆形或椭圆形水肿性红斑，中心呈紫红色，或有水疱，境界清楚，呈靶型损害 对称分布于四肢伸侧，躯干，口腔及口唇，有痛痒感 重症者，可伴高热，肝肾功能障碍及肺炎等，病情凶险，称为重症多型红斑（Steven-Johnson syndrome）大疱表皮松解型 皮疹特点：全身暗红色紫红色或暗红色斑片，在红斑基础上起大
8、小不等的松弛性水疱，稍一搓拉即成糜烂面（Nikolsky征阳性）发病迅速，14天遍布全身 全身状况重，高热，常合并肝，肾，胃肠道，心，脑损害 诊断 有明确的服药史 有一定的潜伏期 皮疹突然发生 一般多对称，瘙痒 实验室检查 目前为止没有理想的方法来确定致敏药物 治疗 原则 1 停用可疑药物 2促进药物排出 3抗过敏治疗 治疗 轻症药疹 H1受体拮抗剂 非特异抗过敏药：VitC，钙剂 恰当外用药 重症药疹 早期足量激素 支持疗法 预防和治疗并发症 恰当外用药 银屑病 是一种常见的易复发的红斑鳞屑性慢性皮肤病 发病机制 病因不清 遗传：HLA 感染：扁桃体炎 免疫：细胞免疫力偏低 精神因素 饮食
9、临床表现 分类 寻常型 关节病型 脓疱型 红皮病型 寻常型银屑病 皮疹特点：鳞屑性红斑，丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，刮去层层鳞屑，可出现半透明薄膜（薄膜现象），刮除此层鳞屑，可出现点状的出血点，称点状出血现象或Auspitz征，具有特征性。皮疹可逐渐扩大，呈现钱币状，地图状，花瓣状，甚至可遍及全身 好发于四肢伸侧，特别是膝肘部位 寻常型银屑病 头皮，粘膜易侵犯 甲损害明显：可出现“顶针样”凹陷，严重者出现甲增厚变脆 寻常型银屑病 分期分期 进行期：皮疹处于活动期，一些强烈的刺激，如针刺，搔抓，刺激性外用药，可在受损部位引起新的皮疹，称为同形反应（Koebner 征）稳定期：病情稳定，发展缓慢 消
10、退期：皮疹数目减少，炎症减轻 急性点滴型银屑病 青少年多见 突然发病 皮疹为泛发性，0.5cm大小，点滴状 发病前数周有扁桃体炎的病史，ASO可升高 关节病型银屑病 见于寻常性银屑病反复多次发作或恶化后 HLA-B27常阳性 主要是非对称性外周小关节炎，早期红肿疼痛，晚期变形，亦可出现中轴关节的病变 脓疱型银屑病 皮疹特点：泛发的粟粒大小脓疱。早期出现急性炎性红斑，在此基础上出现针尖至粟粒大小脓疱。常合并发热，血白细胞升高明显 常有诱因：A 寻常型银屑病患者，突然停用皮质激素或减药不当 B使用刺激性药物 C合并感染 红皮病型银屑病 皮疹特点：全身皮肤潮红 发展：早期原有银屑病皮损部位出现潮红，
11、迅速扩延成大片，最后全身出现弥漫性潮红，可见片状正常“皮岛”，急性期过后，每天有大量鳞屑脱落，病程长 严重的全身症状 常有诱因 组织病理 表皮显著角化过度，角化不全，可见Munro脓肿 棘层增厚，真皮乳头上延，有毛细血管扩张 表皮突延长 真皮内淋巴细胞，组织细胞浸润 治疗 原则 1整体性观念的原则 2近期疗效和远期疗效并重的原则 3卫生经济学原则 4治疗个体化原则 治疗目标 1对慢性复发的寻常型银屑病：治疗目的主要是提高患者的生活质量 2初发病例应争取长期缓解，即皮疹完全消退，并保持长期终生不再复发 3对于间歇性病例：应争取长期缓解 4对于长期反复发作的病例：应促进其缓解并延长缓解期，发作时减轻病情
