1、急诊创口的处理急诊创口的处理 急诊医学教研室急诊医学教研室 袁浩袁浩 据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为70万万人，受伤者15001500万万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6 6万万8 8万万人。2009年，我国道路交通伤害死亡9.89.8万万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%50%。美国每年在急诊科要处理1200万有伤口的患者，占急诊总人数的10%我院3月份急诊外科就诊总人数为1562人，创伤病人936人，其中要处理创口的有305人，占急诊外科就
2、诊总人数的19.5%。所以急诊创口的处理是急诊医师必所以急诊创口的处理是急诊医师必须掌握的一项基本技能！须掌握的一项基本技能！创伤（创伤（Trauma）：是机械性因素所致的）：是机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍损伤，造成组织破坏和功能障碍.闭合性创伤 开放性创伤:是指皮肤粘膜破损是指皮肤粘膜破损,深部组织与外界相通的深部组织与外界相通的机械性损伤。机械性损伤。按皮肤是否完整分：皮肤擦伤：是外力沿身体表面近乎平行的切线运动，造成皮肤浅层损伤。表现为皮肤擦痕，少量浆液或血液渗出。开放性损伤分类：切割伤：指锐器如刀、玻璃等切割组织造成的损伤，常可伤及血管、神经、肌腱等组织。伤口呈线装、唇
3、状，边缘整齐，出血多。挫裂伤：为钝器切线作用于人体，使皮肤全层组织撕裂，也可伤及皮下组织。创缘不规则，伴有组织碾压、挤压等损伤。刺伤：指锐器如尖刀、铁钉、铁棍、木刺等直接刺入人体造成的损伤。表现为伤口小，伤道深，易形成血肿、异物存留及并发感染。撕脱伤：指外力作用于人体，将皮肤从深层组织撕脱。最常见于手或头皮撕脱伤。表现为皮肤从皮下组织或骨膜下撕裂，伤口出血多。主要内容 创口评估创口评估 清创术及清创术后处清创术及清创术后处理理 特殊部位及特殊类型特殊部位及特殊类型创口的处理创口的处理 时间和环境时间和环境 事件事件 外力的类型、强弱、受力方向外力的类型、强弱、受力方向 症状和体征症状和体征 受
4、伤部位受伤部位 异物评估异物评估 伤后处理伤后处理 过去史及过敏史过去史及过敏史 受伤史受伤史 创口检查创口检查 创口部位创口部位 创口大小创口大小 创口形状创口形状 创口边缘创口边缘 创口污染状况及异物创口污染状况及异物 注意无菌操作！注意无菌操作！创口部位创口部位：头皮、面部、颈部、四肢、手足、会头皮、面部、颈部、四肢、手足、会阴部、胸腹部等阴部、胸腹部等 创口大小创口大小：长度、深度、是否伤及血管、神经、肌长度、深度、是否伤及血管、神经、肌腱、骨等重要结构腱、骨等重要结构 创口形状：线状、星状、皮瓣、撕裂、复杂创口 创口边缘：整齐、粗糙、不规则 创口污染与异物 创口评估的记录 必须详细如
5、实的记录创口情况，尤其形态特征必须准确描述，必要时可画图表示 清创术清创术 清创术概念清创术概念:指用外科技术对伤处进行扩创，清除异物和坏死组织，止血和固定等促进创伤愈合的一系列过程。清创的目的清创的目的：清除伤处的坏死组织、血块和异物，以清洁伤口，改善血供，减轻水肿，以利伤口愈合。正确的清创术是防止伤口感染、缩短疗程，正确的清创术是防止伤口感染、缩短疗程，恢复最大功能和最佳外形的根本保证！恢复最大功能和最佳外形的根本保证！清创术的适应症清创术的适应症：8小时以内的开放性伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可行清创术。8小时以上其他部位伤口如无明显感染，失活组织不多，（如刀刃伤）如伤员
6、一般情况好，亦应行清创术。冬季，伤口污染轻清创时间也可相对延长。1.须对伤员进行全面评估，应“先救命，再救伤”。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。3.应用止痛和术前镇静药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素 5.注射破伤风抗毒素。清创术前准备清创术前准备：局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉、全麻 清创术的麻醉清创术的麻醉：局部浸润麻醉操作方法：0.250.5%利多卡因，一次总量不超过0.5g 使针尖斜面朝向皮肤先注射一小皮丘，然后使针头与皮肤平行向前推进，先推药后进针，逐渐形成一条皮下浸润带。如创口较长也可从真皮下进针，注药更省力 创面清洗消毒 备皮、刷洗伤口周围皮肤
7、 冲洗伤口 皮肤消毒铺无菌巾 清创的基本步骤清创的基本步骤：清创术应在充分暴露下进行，所以必要时应进行扩创。四肢伤口沿身体长轴进行切开，关节部位作Z或S形切开 扩创与暴露 清除失活组织时注意妥善止血，以免形成新的血肿。创口内的异物尽量取出，小的金属异物远离伤道且不影响功能者可予保留。按解剖层次由浅入深分区操作，切忌盲目进行！失活组织和异物清除：伤口表浅，止血完好，缝合后没有死腔时可不必放置引流物。较深的创口为防止形成血肿应充分引流，引流物必须放置于创底，术后注意引流通畅。引流：缝合：损伤组织不同，缝合方法不同 组织严格对位，分层缝合，较浅伤口也可全层缝合 严密缝合不留死腔，创口太深或出血较多的
8、可适当引流 胸腹腔、关节腔一期缝合 清创术的流程：备皮 刷洗伤口周围皮肤 冲洗创口 皮肤消毒铺巾 麻醉 清理伤口 再次冲洗伤口 重新铺巾 缝合修复损伤组织 不同组织的清创特点：不同组织的清创特点：肌肉 血管 神经 骨骼 肌腱 肌肉组织清创特点：失活的肌肉组织应彻底清除 失活的肌肉组织特点：色暗红、松软、收缩无力、切开不出血 顺肌肉纤维方向分开的肌肉一般不需缝合 选用弯圆针及不吸收的丝线进行缝合 缝合时连同筋膜一次性缝合 大块肌肉横断时先横形或环形缝扎后再缝合断端，缝合后将肢体置于松弛位。血管：血管损伤往往见于四肢外伤 中小血管损伤后不影响血供的可结扎，大血管如股动、静脉，肱动、静脉等损伤应行血
9、管吻合或修补术 注意使内膜光滑，术中用肝素盐水冲洗管腔以防止血栓形成 缺损血管可行自身或人工血管移植 术后患肢制动 神经：无污染的神经行一期缝合，周围应有健康的组织床 应无张力吻合，或改变关节位置使神经无张力后修复 手术操作轻柔，避免加重神经损伤 术后患肢制动 骨骼：创口内游离的小骨片应取出，与软组织相连的小骨片应尽量保留，大的游离骨片应将表面污物凿除后复位 骨折应妥善选用钢板、螺钉或外固定架等固定 肌腱：肌腱断裂应及早行肌腱探查吻合术，常用方法为Kessler法，“8”字吻合法 如肌腱挫伤较重或部分缺损可行肌腱移植术 吻合肌腱组织周围应有健康的组织床 术后患肢制动 体位与制动：四肢损伤时最好
10、使受伤部位处于高于心脏的体位，以利于静脉回流，减轻水肿和疼痛。如合并重要血管、神经、肌腱、骨骼损伤应采取外固定制动，防止修复的组织撕裂。清创术后处理：清创术后处理：包扎与换药：清创后伤口应包扎2448h 未置引流物的缝合伤口可术后3天第一次换药，放置引流物的创口首次换药拔除引流物的时间为2472h 术后疼痛剧烈者可予口服或肌内注射药物止痛。合并其他诊断尚未明确的疾病时慎用镇痛药物 止痛：对于污染较重的伤口，应尽早大量使用抗生素，必要时术前、术中即开始应用。无明显污染的伤口抗生素的使用不超过24h。动物咬伤伤口抗生素的使用时间应相对延长。抗生素的合理使用：面部45d；头皮710d；躯干10d；四
11、肢10d；关节部位1014d；手部1014d；足部14d 拆线方法 拆线：拆线注意事项：关节部位，或有张力伤口应间断拆除手术缝线。感染伤口提前拆线，以便引流通畅。儿童及面部伤口拆线时间可适当提前。特殊部位和特殊类型的伤口特殊部位和特殊类型的伤口 面部创伤 关节部位创伤 创口内异物 针刺伤 动物咬抓伤 面部创口处理：颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染的能力强，伤后48小时在清创后，仍可作初期缝合。尽早关闭与腔窦相通的创口，以减少感染机会。注意防止窒息，彻底清除口腔内的异物，呕吐物及血凝块等，保证呼吸道通畅。警惕有无颅脑损伤发生，在全身情况稳定的情况下进行清创缝合。尽量保留有可能存活的组织，进行
12、精确地对位缝合，以防止愈合后组织和器官的移位和变形以及瘢痕挛缩畸形 注意有无合并上、下颌骨骨折及腮腺、面神经、三叉神经等重要组织损伤。关节部位创伤：对污染不严重的开放性关节损伤，应彻底清创同时恢复解剖结构，坚强内固定，一期缝合关闭关节腔。对污染严重的开放性关节损伤，彻底清创后可留置引流管，连续药物灌注冲洗。创口内异物的处理：感染灶内的异物必须及时取出 已愈合的伤口内异物，小而多的无明显症状的可不必取出 关节腔内、大血管、神经周围及重要脏器附近易引起继发损伤的应取出。针刺伤：单纯清洁的针刺伤只须清洁消毒即可 伤后时间较长已经感染者须扩大伤道充分引流 任何针刺伤口都可能有破伤风 杆菌的存在，伤后必
13、须注射破 伤风抗毒素。医务人员针刺伤的处理：危险性：现已证实20种病原体可经针刺伤接种传播，经针刺伤接种发生感染可能发生致命后果的有人类免疫缺陷病毒（HIV）和乙型肝炎病毒（HBV），HBV较HIV的致病性强，针刺伤发生时一般只需0.004 ml血液就足以使受伤者感染HBV，被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为1/5.创口处理：挤出损伤处的血液 用肥皂水或清水冲洗 酒精、碘酊浸泡或涂抹消毒 对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管行政部门报告，暴露后6
14、周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。动物抓咬伤创口处理：狗咬伤（猫抓伤）：挤出污血，冲洗创口，小伤口外涂碘酊，大伤口彻底清创，去处坏死失活组织及异物，伤口暴露处理。伤口周围可注射高效价抗狂犬病毒免疫血清。清创常规使用抗生素，注射破伤风抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。毒蛇咬伤：用止血带在伤近心端捆扎，防止毒物扩散 冲洗伤口，吸出毒液 扩创引流 蛇药湿敷伤口或创周局部封闭治疗 蜈蚣咬伤：立即用肥皂水或小苏打水等碱性液冲洗伤口，以中和蜈蚣的酸性毒液。局部蛇药外敷 蜜蜂蜇伤：用针尖或镊子挑出扎进皮肤的蜜蜂尾刺 用肥皂水或小苏打水等碱性液冲洗伤口，以中和蜜蜂的酸性毒液。不宜用碘酒或红汞涂抹伤口 局部蛇药外敷 思考题：一般伤口应如何处理？（清创术）对伤口的评估应从哪些方面着手？THANKS
