1、长海医院急诊科 郑梁 概概 述述 急性上消化道出血 定义 部位 几个名词 黑便 血便 便血 病因 呕血 常见病因常见病因 急性上消化道出血常见病因 食道疾病 胃及十二指肠疾病 门静脉高压 上消化道临近器官或组织疾病 全身性疾病 上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 1 食管疾病食管疾病 食管炎症 食管癌 溃疡 食管贲门粘膜撕裂症 器械检查或异物引起损伤 化学性及放射性损伤。上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 2 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 溃疡 急慢性胃炎、十二指肠炎、憩室炎 肿瘤 膈疝、急性胃扩张 胃扭转 钩虫病 上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 3 门静脉高压症门静
2、脉高压症 肝硬化 门静脉炎症或血栓 肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)门静脉 高 压 上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 4 上消化道临近器官疾病上消化道临近器官疾病 胆道出血：结石、蛔虫症、肿瘤、肝脓肿或血管病变破裂 胰腺疾病：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌 胸或腹主动脉瘤破入消化道 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因 5 全身性疾病全身性疾病 血液病：白血病、再障、血友病 尿毒症 结缔组织病：血管炎 应激性溃疡 急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体 常见的出血性疾病 消化性溃疡 门静脉高压症 急性胃粘膜病变 肿瘤 食管胃底粘膜撕裂症 1 消化性溃疡
3、消化性溃疡 占总发病率40%，多有明确的病史 出血率、死亡率、手术率明显降低 好发部位 球部溃疡明显多于胃溃疡(4倍)中老年溃疡 常见的出血性疾病常见的出血性疾病 2 门静脉高压症门静脉高压症 肝硬化门脉高压占5075%国外10%，国内25%异位曲张静脉 易于控制，手术风险较小，治疗成功率较高 原 因 国内：肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化 国外：乙醇性肝硬化 如何能确定出血是来自曲张静脉破裂而非其他原因 常见的出血性疾病常见的出血性疾病 3 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎 急诊内镜的应用，其发生率越来越高。国内15一30 与消化性溃疡的发病机理和病理均不一致 表浅多
4、发、易出血，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕迹 门静脉高压性胃炎 充血性胃病变 常见的出血性疾病常见的出血性疾病 4 胃部肿瘤胃部肿瘤 多为小量出血，有时溃疡型癌也可引起大量出血 西方国家胃癌发病率呈逐年下降趋势 远东地区胃癌占上消化道出血原因的第3位 常见的出血性疾病常见的出血性疾病 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管胃底粘膜撕裂症食管胃底粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征综合征)5 常见的出血性疾病常见的出血性疾病 反复频繁呕吐及呃逆如神经性呃逆 妊娠中毒症及饮酒后的频繁呕吐等 小量、持续地慢性出血 出血量通常不大，可以自行停止 确诊靠胃镜 临床表现 急性上消化道出血临床表现 呕血、黑便 失
5、血性周围循环改变 发热 氮质血症 血象变化 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 上消化道出血的诊断 出血量的估计 出血部位的估计 是否存在活动性出血 检查 1 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 出血量的估计出血量的估计 面色苍白 皮肤湿冷 站立晕眩 24h内两次大量血便 站立时血压下降2030mmHg 或CVP明显下降 大量呕血，掌面皮纹无血色 平卧位出现休克症状 出血量 15%出血量 25%出血量 50%2 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 出血量的估计出血量的估计 出血量(ml)血压 脉搏 症状 1200 无变化 稍升高 不变或下降脉压差 下降 无变化 增快但100次/min 1
6、20次/min 乏力、头昏 心慌 体位性低血压 休克表现 3 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 出血量的估计出血量的估计 皮肤色泽、脉搏、血压、精神状态能大致反映出血量 血红蛋白每下降1g，代表失血400ml 出血早期血色素水平不能真实反映出血量 4 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 出血的部位出血的部位 上、下消化道出血的鉴别 呕血与咯血的鉴别 5 上消化道出血的诊断上消化道出血的诊断 是否存在活动性出血是否存在活动性出血 活动性出血征象 呕血或黑便变稀、次数增多 肠鸣音活跃 血压、脉搏经治疗无改善或恶化 血红蛋白和血细胞比容持续下降 经治疗中心静脉压波动不稳定 胃管不断有血液被吸出
7、，或紧急内镜检查见正在出血 检 查 纤维胃、十二指肠镜 纤维结肠镜 血管造影 放射性同位素 钡餐检查 三腔管压迫和胃肠减压 吞线检查 急诊纤维胃、十二指肠镜急诊纤维胃、十二指肠镜 1 常用检查常用检查 出血部位 出血原因 是否活动出血 内镜下止血 上消化道出血诊断和处理方面最重要进展 1224h内进行，48h后阳性率从90降到33 出血速度快予缩血管药物或先用大口径胃管行胃灌洗 9095上消化道出血可经内镜检查明确诊断 出血本身并非检查的禁忌证 急诊纤维结肠镜检查急诊纤维结肠镜检查 2 常用检查常用检查 血管造影血管造影 亚甲蓝使肠腔染色 经导管注入血管栓塞剂 导管内滴人加压素 出血速度0.5
8、mlmin 阳性率5070 出血速度2mlmin 阳性率80左右 放射性同位素放射性同位素 3 常用检查常用检查 消化道憩室中异位胃粘膜显像 消化道出血部位的显示 出血速度0.050.1mlmin也能显示，灵敏度远远高于血管造影，适用于速度较慢的持续出血 钡餐检查钡餐检查 4 常用检查常用检查 急性期可能加重出血 影响内镜及血管造影检查 出血停止后采用 5 常用检查常用检查 三腔管压迫和胃管三腔管压迫和胃管 适应征 不能滥用 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血病史者 吞线检查吞线检查 鉴别诊断鉴别诊断 1 鉴别诊断鉴别诊断 咯血 呕血 病史 症状 血液性状 演变 肺结核、支扩、肺癌等 喉痒、
9、胸闷、咳嗽 鲜红色，泡沫壮伴有痰液，呈碱性 大咯血后常持续痰血数天，除非咽入多量血液，否则少见黑便 消化性溃疡、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐 暗红色，伴有食物残渣，呈酸性 呕血停止后无持续痰血，但常有黑便，甚至便血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 2 鉴别诊断鉴别诊断 上消化道出血还是下消化道出血上消化道出血还是下消化道出血 呕血一般为上消化道出血 黑便上消化道出血的可能性大 血便下消化道出血的可能性大 第一次粪便颜色应予重视 3 鉴别诊断鉴别诊断 食管与胃底静脉曲张破裂食管与胃底静脉曲张破裂 特发性非硬化性门脉高压症 临床表现 主诉常为呕血 肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒历史 肝功
10、能损害与门脉高压病征 肝功能试验 急诊内镜检查 4 鉴别诊断鉴别诊断 食管炎食管炎 呕血为主，一般较慢而量少 多有胸骨后灼痛或反酸等病史 表层剥脱性食管炎 胸骨后闷痛、呕出食物和鲜血 剧烈呕吐之后突然吐出完整的管型膜状物 与吞咽粗糙食物或鱼骨刺伤食管粘膜等有关 5 鉴别诊断鉴别诊断 食管憩室炎食管憩室炎 可发生急性出血，以呕血为主 食管消化性溃疡食管消化性溃疡 在消化性食管炎或食管的异位胃粘膜的基础上，位于食管下端近贲门处，可并发急性出血。食管癌食管癌 较晚期出现，一般为小量持续性出血 食管异物食管异物 大多为小量的出血 6 鉴别诊断鉴别诊断 食管贲门粘膜裂食管贲门粘膜裂 剧烈呕吐或干呕之后出
11、现呕血 X线钡餐检查未发现病理改变 胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行 此综合征多见于酗酒者 7 鉴别诊断鉴别诊断 胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡 球部溃疡出血占多数，出血多发生于冬春 多数(可达90%)病人有长期节律性胃痛史 出血前数天上腹痛加剧，对硷性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛减轻 呕血时多有强烈的恶心感 胃镜多可确诊 8 鉴别诊断鉴别诊断 十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡 复合性溃疡复合性溃疡 吻合口溃疡吻合口溃疡 常表现为难于控制的疼痛 大出血发生率较高 急性穿孔、幽门梗阻与胃潴留等并发症也较多 出血机会比胃，十二指肠球部溃疡高两倍 出血量多，常反复出血
12、，血便多于呕血 9 鉴别诊断鉴别诊断 胃胃 炎炎 急性胃损伤(糜烂性胃炎、急性胃溃疡)慢性胃炎 近年受到重视 损伤表浅，钡餐检查难以发现 胃镜检查须在出血后不久施行 反复的上消化道出血 X线钡餐检查无异常发现 10 鉴别诊断鉴别诊断 胃胃 癌癌 40岁以上，尤其是胃病史较短者 典型的呕吐物为咖啡渣样 出血后疼痛缓解往往不显著 出血量与贫血程度不相称 大便潜血持续阳性也支持胃癌 X线钡餐与胃镜检查有助于诊断 11 鉴别诊断鉴别诊断 胃粘膜脱垂症胃粘膜脱垂症 多为少量的出血，以呕血为主 同时伴有腹痛 以往无胃病史或有不规则的胃痛史 12 鉴别诊断鉴别诊断 胃动脉硬化胃动脉硬化 老年人，有全身动脉粥
13、样硬化的表现 重要器官易因缺血而引起严重的功能障碍 X线钡餐检查无阳性征发现 13 鉴别诊断鉴别诊断 胃扭转胃扭转 剧烈的呕吐 上腹部局限性疼痛 胃管不能放入胃内 X线检查能明确诊断 14 鉴别诊断鉴别诊断 十二指肠憩室十二指肠憩室 无一定时间性与周期性 出血症状类似溃疡病 诊断主要依靠X线钡餐检查 常位于降段，纤维十二指肠镜能观察到 15 鉴别诊断鉴别诊断 胆道疾病胆道疾病 多因胆道感染，蛔虫及结石，病人可有黄疸、寒热 右上腹部或剑突下阵发性绞痛，大量呕血及便血常在腹痛减轻后出现，并出现休克症状 呕出的血可混有细长条状小血块 症状及体征消退后部分病人在数天或十数天内再发 B型超声提示胀大的胆
14、囊 16 鉴别诊断鉴别诊断 胰腺癌与壶腹周围癌胰腺癌与壶腹周围癌 多表现为黑便，但也可伴有呕血 慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸等征象 纤维十二指肠镜检查，可直接观察到乏特氏乳头 并采取活组织作病理学诊断 B型超声与CT检查对诊断帮助甚大 17 鉴别诊断鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎 并发胃肠道粘膜出血与灶性坏死 表现为呕血与便血 伴有胰腺炎本身的症状 B型超声与CT检查对诊断帮助甚大 血、尿淀粉酶 18 鉴别诊断鉴别诊断 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 发生于长期大剂量皮质激素的疗程中 疼痛无节律性，常为隐袭性发展，呈所谓“沉默的溃疡”出血常为临床唯一的症状，且常为大量，可威胁生命 胃幽门窦部
15、多见 停用激素，改用制酸剂和抗胆硷能药物治疗，很快愈合 X线检查常仅有轻度的变形，龛影是诊断的重要根据 19 鉴别诊断鉴别诊断 非类固醇性抗炎药非类固醇性抗炎药 服药病史 出血前常有烧心、吐酸与腹部不适或疼痛等症状 水杨酸制剂对凝血机理有影响，可引起严重的出血 保泰松可引起上消化道溃疡，并使溃疡病加重或出血 20 鉴别诊断鉴别诊断 尿毒症尿毒症 氨与铵盐，对粘膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道粘膜糜烂与溃疡形成，并引起急性出血。血小板减少也起一定的作用 常伴有其他器官的出血现象 21 鉴别诊断鉴别诊断 应激性溃疡应激性溃疡 柯令(Curling)氏溃疡 柯兴(Cushing)氏溃疡 浅表、多发、常
16、发生于胃体与胃底部 多发生于外伤后、败血症或低血压状态 缺血与胃酸的存在是发病的先决条件 常见临床病征是大出血，发生于第2、12天之内 22 鉴别诊断鉴别诊断 心脏疾病心脏疾病 死亡前出血性坏死性肠病 胃、十二指肠瘀斑、糜烂或急性溃疡 或全肠道的广泛性粘膜出血 COPD并发胃、十二指肠溃疡的发生率颇高 与呼酸所致的高碳酸血症及缺氧有关 23 鉴别诊断鉴别诊断 腹主动脉瘤向肠腔穿破腹主动脉瘤向肠腔穿破 可为小量或大量出血，常反复发作 中腹部搏动性肿块 24 鉴别诊断鉴别诊断 血管瘤血管瘤 多发性静脉扩张 海绵状血管瘤(弥漫性浸润型；息肉样型)毛细血管瘤 广泛性胃肠道血管瘤病(Osler-Rendu-Weber)常发生于小肠，反复出血 类似出血性消化性溃疡的表现 钡餐检查有时类似小肠的良性肿瘤 25 鉴别诊断鉴别诊断 遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症 (Osler-Rendu-Weber病病)常反复发作，可发生急性大出血 颜面皮肤、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮肤等处发现有多发性毛细血管扩张 家族史 胃镜检查可发现高出粘膜表面、色鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶 早期急救与治
