1、 急性心肌梗死急性心肌梗死 （acute myocardial infarction,AMI）【概念概念】由于冠状动脉供血急剧减少或中断由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧烈胸痛持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高血清心肌酶升高、心心电图系列演变电图系列演变。常伴有心律失常常伴有心律失常、心力衰竭心力衰竭、休休克甚至猝死克甚至猝死。【病因和发病机制病因和发病机制】一一、基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛个别为冠状动脉痉挛、炎症炎症、先先天性畸形天性畸
2、形、栓塞栓塞）严重狭窄严重狭窄。1、冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成、斑块破裂斑块破裂、斑块出血斑块出血、血管痉挛血管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 2、休克休克、出血出血、严重心律失常严重心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌冠状动脉灌注注；3、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脉冠脉灌注相对灌注相对);严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死 二二、诱因：饱餐诱因：饱餐、睡眠睡眠、大便大便。【病理病理】一一、冠状动脉病变冠状动脉病变 左冠状动脉：左冠状动脉：前降支前降支前间隔前间隔、前壁前壁、下侧壁和前乳头下侧壁和前乳头 肌肌 梗死梗死。回旋支回旋支高侧壁高侧
3、壁、膈面膈面、左房梗死左房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：右冠状动脉：下壁下壁（膈面膈面）、后壁梗死后壁梗死、右室梗死右室梗死 二二、组织学改变组织学改变 冠脉闭塞：冠脉闭塞：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收开始吸收、纤维化纤维化 68 w 瘢痕愈合瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗）三三、大体解剖分类大体解剖分类 有有Q波性心肌梗死波性心肌梗死（透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全层室壁全层，可波及心包膜；可波及心包膜；无无Q波性心肌梗死波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌
4、梗死小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。【临床表现临床表现】一一、先兆表现先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘硝酸甘油疗效差；油疗效差；2、伴有恶心伴有恶心、呕吐呕吐、大汗大汗、血压下降血压下降、心律失常心律失常、心衰；心衰；3、明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变；二二、症状症状 1、胸痛：胸痛：典型：典型：持续时间长持续时间长（数数h数数d），含化硝酸甘油无效；含化硝酸甘油无效；不典型：不典型：上腹部上腹部、下颌下颌、颈背部颈背部、牙痛；牙痛；无痛型：无痛型：开始即表现为心衰开始即表现为心衰、休克表
5、现休克表现。常见于老年常见于老年 人人、糖尿病病人糖尿病病人。2、全身症状：全身症状：发热发热、头晕头晕、乏力乏力。3、胃肠道症状：胃肠道症状：4、心律失常：、心律失常：各种心律失常各种心律失常 室性心律失常室性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 5、心力衰竭：、心力衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：6、低血压和休克：低血压和休克：低血压：低血压：血压偏低血压偏低，无微循环障碍；无微循环障碍；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快脉搏细快、面色苍白面色苍白、皮肤湿冷皮肤湿冷、大汗；大汗；烦躁不安烦躁不安、神志迟钝神志迟钝、甚至晕厥；甚至晕
6、厥；尿量尿量(LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标指标。三三、放射性核素检查放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。张功能及有无室壁瘤。四四、超声心动图：超声心动图：室壁运动室壁运动、左室功能左室功能、室壁瘤室壁瘤、附壁血栓附壁血栓。五五、其他检查其他检查 WBC；血沉；血沉：病后
7、：病后12天出现天出现，持续持续13 周周。【诊断诊断】1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变 2、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：胸痛；胸痛；ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；无病理性无病理性Q波；波；心肌酶改变。心肌酶改变。3、泵衰竭的泵衰竭的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。I 级：级：无明显心力衰竭：无明显心力衰竭：II 级：级：左心衰竭：左心衰竭：III 级：级：急性肺水肿；急性肺水肿；IV 级：级：心原性休克心原性休克。【
8、鉴别诊断鉴别诊断】1、心绞痛：心绞痛：2、急性心包炎：急性心包炎：3、急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞：4、急腹症：急性胰腺炎急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎急性胆囊炎、胆石胆石症症、急性胃穿孔等；急性胃穿孔等；5、主动脉夹层分离：主动脉夹层分离：【并发症并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：心脏破裂：心室游离壁破裂：心室游离壁破裂：心室间隔穿孔：心室间隔穿孔：3、栓塞：栓塞：4、室壁瘤室壁瘤（膨胀瘤膨胀瘤）：心界增大；心界增大；ST段持续性抬高；段持续性抬高；易发生心力衰竭易发生心力衰竭、心律失常心律失常、栓塞栓塞、心绞痛；心绞痛；超声超声、放射性核素放射性核素、
9、心室造影有助于心室造影有助于诊断诊断。5、心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：【治疗治疗】一一、监护和一般治疗：监护和一般治疗：1、监护：监护：2、休息：体力和精神休息：体力和精神。3、吸氧：吸氧：4、饮食：饮食：5、大小便通畅：大小便通畅：二二.止痛：止痛：1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im;吗啡：吗啡：510 mg，ih。2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。3、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇(510mg)含化含化或静脉滴注或静脉滴注。4、中药：冠心苏合丸中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服速效救心丸等含化或口服。三三.再灌注心肌：再灌
10、注心肌：1 1、溶栓疗法：溶栓疗法：（1）适应证：适应证：持续性胸痛持续性胸痛30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm；发病发病6h;年龄年龄70岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；2、经皮腔内冠状动脉成形术：经皮腔内冠状动脉成形术：3、冠状动脉搭桥术：冠状动脉搭桥术：四四、治疗心律失常：治疗心律失常：1、缓慢型心律失常：缓慢型心律失常：阿托品阿托品、异丙肾上腺素异丙肾上腺素、6542、肾上腺糖皮肾上腺糖皮质激素等；质激素等；人工心脏起搏：二度人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞等等。2、快速型心律失常：快速型心律失常：室早或室速：室早或
11、室速：利多卡因利多卡因50100mg,iv,10min后可重复使用后可重复使用，总总量量300mg;控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴注速度静脉滴注。室速室速、心室颤动心室颤动、扑动：扑动：直流电转复直流电转复(300ws)。室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常：洋地黄洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电同步直流电复律；复律；五五、治疗心原性休克治疗心原性休克:1、适当补充血容量：适当补充血容量：临床血容量不足或中性静脉压临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压肺楔嵌压(PCWP)低；低；采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注采用低分子右旋糖酐或葡萄
12、糖液静脉滴注。2、应用升压药物；应用升压药物；血容量补足血容量补足，血压仍低血压仍低，周围血管张力不足者；周围血管张力不足者；常用多巴胺常用多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注间羟胺静脉滴注。3、血管扩张剂：血管扩张剂：经上述治疗无效经上述治疗无效，PCWP高高、周围血管显著收缩者；周围血管显著收缩者；可试用硝普钠可试用硝普钠、硝酸甘油硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注酚妥拉明静脉滴注。4、其他：其他：纠正酸中毒纠正酸中毒、电解质紊乱电解质紊乱，避免脑缺血避免脑缺血，保护肾功保护肾功能；能；主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。六六、治疗心力衰竭
13、：主要是左心衰竭；治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；硝普钠；2、利尿剂；速尿利尿剂；速尿1040mg,静脉注射静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；米力农；4、洋地黄；在洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶（度冷丁度冷丁）：合并急性左心衰：合并急性左心衰、肺水肺水 肿时应用；肿时应用；七七、.治疗右室梗死：治疗右室梗死：1、慎用利尿剂和血管扩张剂；慎用利尿剂和血管扩张剂；2、根据左心功能状态补充血容量根据左心功能状态补充血容量。八八、常用药物：常用药
14、物：阻滞剂：阻滞剂：防止梗死扩大防止梗死扩大、再梗死再梗死、改善预后；改善预后；钙拮抗剂：钙拮抗剂：ACE-I：极化液极化液（GIK）：10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml,1次次/d,714d；提供心肌热能量提供心肌热能量、稳定细胞膜稳定细胞膜、提高室颤阈；提高室颤阈；5、抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林(50300mg/d)，抑制抑制TXA2生成；生成；6、抗凝治疗：抗凝治疗：肝素肝素(配合溶栓治疗及预防栓配合溶栓治疗及预防栓塞并发症塞并发症)。7、促进心肌代谢的药物：促进心肌代谢的药物：维生素维生素C、B6，辅辅酶酶A，细胞色素细胞色素C，肌苷等肌苷等。8、低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积减低红细胞聚积，降低降低血液粘度血液粘度。九九、并发症治疗：并发症治疗：栓塞：栓塞：抗凝抗凝、抗血小板聚集；抗血小板聚集；室壁瘤：室壁瘤：出现心衰出现心衰、心律失常时心律失常时，手术；手术；心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：糖皮质激素糖皮质激素、阿司匹林；阿司匹林；心脏破裂：心脏破裂：手术手术。
