1、 截肢后的康复 定义 将没有生命、丧失功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。包括 截骨（将肢体截除）关节离断（从关节分离）病因 四肢的恶性肿瘤，以肉瘤为主。外伤及后遗症 复杂骨折功能预后不良 血管损伤造成肢体坏死 烧伤、冻伤预后功能不良 末梢循环障碍 炎症性疾病 先天性畸形 神经性疾病 常见类型 上肢截肢 下肢截肢 流行病学 发展中国家以工伤和交通事故为主，上肢截肢占2/3，下肢截至占1/3。发达国家以糖尿病或非糖尿病性血管疾病有关。约85%的截肢发生在下肢，左侧和右侧的截肢数量相等。截肢时肢体截断部位的选择 选择截肢部位从病因和功能两方面考虑。截肢部位主要有手术需要来决定。一般的原则
2、是在达到截肢目的的前提下，尽可能保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。上肢截肢前一定要慎之又慎。要尽量想方设法保留肢体长度。下肢截肢以保留较长残肢为基本趋势。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15厘米长的残肢就能安装较为理想的假肢。截肢的手术处理 随着生物力学、新材料的应用和假肢制造技术的发展，截肢手术的方式也在改进，残断的处理由传统的圆锥形改为圆柱形。圆柱形残肢的特点是：将肌肉在截骨端远侧切断，形成肌肉瓣，并将肌肉与骨断端缝合固定，使肌肉形成新的附着点，防止肌肉在骨端滑移和回缩；并且将对应的肌肉瓣相互缝合使截骨端完全被覆盖包埋，使肌肉能继续行使其生理功能，减少了失用性肌肉萎缩，而避
3、免形成圆锥形残端，使残端能充分满足全面接触式接受腔的装配要求；用丝线结扎神经的残端，使神经断端被神经外膜封闭，从而限制了神经纤维的生长，避免神经瘤的形成。截肢手术后的残肢处理 正确放置残肢体位 硬绷带包扎的应用 手术后即刻临时假肢的应用 弹力绷带的应用 残肢的运动训练 截肢术后并发症及其处理 早期并发症 出血和血肿 感染 皮肤坏死 溃疡和通道 出血和血肿 原因：术中未仔细认真止血，血管结扎不牢或血管断端的血栓脱落。处理：术后常规在患者的床头备好止血带，较少量的出血可以局部加压包扎止血，出血量大立即用止血带，到手术室手术探查彻底止血。感染 原因 在抢救严重的危及患者生命的多发复合伤时，急诊截肢手
4、术比较匆忙。严重感染的开放伤手术中清创不彻底。已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术 伴有糖尿病的周围血管病截肢 截肢后血肿感染 截肢残断血运不良 切口裂开不愈合。处理：应用抗生素、彻底引流、理疗 皮肤坏死 原因：截肢水平不当、截肢皮肤血运不良等。处理：小面积的坏死可以换药处理，但会造成伤口愈合延迟。较大面积的皮肤坏死。要根据情况进行游离植皮或皮瓣移植，甚至要进行更高水平的再截肢手术。溃疡和通道 原因：感染、皮肤坏死、异物等原因所致。治疗：根据病因，可以行刮除术、中西药物换药治疗，彻底清创，缝合皮肤放置引流管进行持续灌洗。截肢术后并发症及其处理 晚期并发症 残肢外型不良 皮肤疤痕和皮肤增生角化 残肢
5、端皮肤红肿、皮肤增生角化 残肢肿胀 皮肤及软组织臃肿 关节挛缩畸形 残肢合并损伤 残肢痛 患肢及患肢痛 晚期并发症的处理 理疗 运动疗法 管状石膏楔形矫正 应用外固定支架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正 药物、针灸和按摩的应用 手术处理 假肢处理 残肢并发症 残肢痛 原因神经断端部刺激：断端的循环障碍；残端肌肉紧张；中枢神经性疼痛。幻肢和幻肢痛 原因可能是末梢神经的瘢痕、炎症或神经瘤刺激；幻肢是运动知觉、视觉、触觉等都牵涉在内的一种心理学、生理学上的异常现象；幻肢痛可能是末梢神经冲动反映在大脑皮质上的模式，正常人两边是平衡的，截肢者由于失去平衡而引发疼痛。康复治疗(1)镇痛：TENS、超声波、中频电
6、疗、按摩或水疗等物理因子治疗。(2)针灸等传统医学治疗。(3)心理治疗。截肢的临床康复 截肢康复是指截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装使用，直到重返家庭与社会的全过程。截肢后康复的流程 手术 手术后护理 安装假肢前的康复训练 安装临时假肢 穿戴临时假肢后的康复训练 安装正式假肢 穿戴正式假肢后的康复训练 职业前训练 回归家庭和社会 截肢术后的康复评定 患者的全身情况 残肢的评定 其他肢体的评定 假肢的评定 患者的全身情况 患者的年龄、性别、截肢日期及原因、截肢部位、截肢水平、术后伤口处理，患者的心理素质及精神状态，家庭和工作情况，经济状况，住院及假肢费用的来源等。残肢的评定 理
7、想残肢：残肢有一定的长度，无畸形，关节活动度正常；皮肤及软组织条件良好，皮肤感觉正常，肌力正常，血运良好，无幻肢痛和残肢痛。这就能使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供了假肢正确对线的条件。符合以上条件的残肢称为理想残肢。残肢的评定 非理想残肢 指不能安装假肢或穿戴假肢存在一定困难和问题的残肢。即使可以穿戴，残肢对假肢的控制能力和残肢负重能力均不理想，假肢的动力对线不良，步态不正常，产生残肢痛，皮肤易磨损，不能很好的发挥假肢的代偿功能。非理想残肢对假肢穿戴的主要影响 短残肢的影响：当残肢长度与残肢横径接近或小于横径时，残肢从圆柱形变为半球形，其杠杆作用明显缩短，残肢肌肉减少及肌力也
8、明显减小，对假肢的控制能力和带动假肢能力均减弱。残肢外形的影响：若残肢为圆锥形或因软组织缺损而凹陷，有瘢痕挛缩或残肢骨突出，腓骨突出比胫骨长等，均造成残肢不能与接受腔全面接触，使残肢负重不均衡，个别部位的负重过大，产生压迫现象，皮肤破溃和疼痛。残肢畸形的影响：残肢畸形影响假肢对线，尤其是动态对线。残肢软组织条件的影响：松弛的软组织过多很难与接受腔适合，因此减弱了对假肢的控制能力：大面积的皮肤瘢痕不但造成残肢外形不良，同时容易磨破，尤其是负重较大的部位。残肢痛的影响：残肢痛是影响假肢穿戴的主要原因之一 残肢的评定 残肢有无畸形及畸形程度，对安装假肢是非常关键的。皮肤的情况 如残端是游离植皮，则皮
9、肤血运不良，没有感觉，极不耐磨，很容易破溃。残端皮肤瘢痕、溃疡、感染等都需要积极治疗。残肢长度 包括骨的长度和软组织的长度。应注意测量方法，通常膝下截肢的测量是从胫骨平台内侧至残端，而膝上截肢是从坐骨结节至残端。残肢形状 为适应现代全面接触、全面负重接受腔的安装，残端以圆柱形为佳，而不是圆锥形。残肢的评定 关节活动度 关节活动受限直接影响假肢的代偿功能。肌力 肌肉力量强弱对假肢佩戴和功能发挥十分重要。应仔细检查主要肌群的肌力，如下肢髋关节的伸肌、屈肌和外展肌、股四头肌等都是维持站立时稳定和正常性行走的主要肌群。肱二头肌的肌力直接影响前臂假肢的功能，前臂残存肌肉的功能对安装机电假手非常重要。神经
10、瘤 残肢的神经瘤导致疼痛将影响假肢的穿戴和代偿功能。其他肢体的评定 其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程，如其他一侧上肢麻痹，将影响对侧上肢假肢的佩戴，影响下肢假肢的功能锻炼。假肢的评定 临时假肢是在截肢术后，残肢尚未定型良好，为穿着训练制作的接受腔，多使用石膏或高分子材料制作而成，在这种训练用临时接受腔上安装骨骼式支撑部件等用于训练的假肢。正式假肢在残肢状态稳定后，使用耐久性强的材料制作接受腔，并且支持部和外装饰也可选择长期使用的材料，由这些假肢部件制作假肢。假肢的评定 穿戴临时假肢的评定 穿戴永久假肢的评定 假肢部件及质量的评定 截肢的康复治疗 截肢术前的康复治疗 截肢术后的康复治疗 穿
11、戴假肢的注意事项 截肢术前的康复治疗 1心理调整 截肢患者常见的心理障碍是沮丧、后悔与痛苦，甚至产生轻生。医务工作者应通过各种方式帮助患者面对现实，积极配合医护人员进行康复训练，安装假肢，才能最大限度地恢复功能，重返社会。2截肢前的训练(1)下肢截肢者，要进行健足站立平衡，持拐训练，如双上肢持拐所需的肌力训练和持拐步态练习，以便为术后早日康复打好基础。(2)上肢截肢者，若截肢为利手，需进行利手改变到对侧的“利手交换训练”；患侧要进行对保留部分关节的活动范围和肌力训练。截肢术前的康复治疗 3使患者了解截肢训练的目的和内容(1)保持健壮体质的训练，以便能更好地发挥健肢及残肢的功能。(2)增强残肢肌
12、力和保持正常关节活动度的训练，以防残肢肌肉萎缩。(3)下肢截肢的负重和站立平衡训练和上肢截肢者的日常生产活动（ADL)训练。(4)下肢截肢者的步行和步态训练，上肢截肢者手的精细动作和速度训练。截肢术后的康复治疗 截肢术后的处理 截肢术后的运动 安装临时假肢后训练 安装正式假肢后训练 截肢术后的处理(1)避免残肢肿胀。软绷带包扎的优点是患者舒适，便于观察伤口，不易导致肢体循环障碍。硬绷带包扎能更好地控制截肢术后残端的肿胀，残端成熟定型后相对软绷带包扎约2-3星期，但不便于观察患肢的血运。拆除残肢伤口缝线后，可采用间歇性气压循环仪治疗。(2)保持合理的残肢体位。为了预防残肢畸形，静止状态时膝下截肢
13、的膝关节应保持伸直位；膝上截肢的髋关节应保持伸直位，且不要外展，以防髋关节屈曲外展畸形，肘下截肢的肘关节应保持在45屈曲位。截肢术后的运动(1)膝上截肢术后：呼吸练习；残肢的被动运动，以髋内收为主；俯卧位练习和髋关节主动伸展运动，防止屈曲挛缩：躯干和健肢的肌力训练；残肢肌肉渐进抗阻性练习。所有运动不能过分，以免伤口裂开。(2)膝下截肢术后：以股四头肌肌力训练和预防膝关节屈曲挛缩为主，其它原则同上(3)双膝上或膝下截肢术后：除上述原则外，加强双上肢的功能训练，为持拐作准备；注意双侧臀中小肌训练和跪位行走平衡功能训练（膝下截肢）。安装临时假肢后训练 尽早使用临时假肢的优点：减轻残肢肿胀；加速残肢定
14、型；早期下地训练站立，减少因长期卧床的并发症，预防关节挛缩畸形。早期站立练习有利于增强患者对生活的信心：可选择假肢装配的最佳方案，以确保正式假肢的装配质量。(1)穿戴方法的训练。(2)站立平衡训练：包括双下肢站立、健肢单腿站立和假肢单腿站立平衡练习，逐渐增加站立时间。(3)迈步训练：双杠内进行，先练习假肢迈步，过渡到假肢侧站立健侧迈步：逐渐增大步幅；由双手扶双杠，过渡到单手扶杠、持拐支撑和徒手迈步练习。安装临时假肢后训练(4)步行训练：在迈步训练的基础上，开始用双拐步行，过渡到单拐、手杖和徒手步行练习。注意分析和纠正步态。(5)进一步训练：进行转弯、上下阶梯和越过障碍物练习，以及倒地后站起及搬
15、运重物训练。佩戴临时假肢后，每日应坚持5-6小时的各种练习。直到患者全身情况允许，残肢成熟定型（残端肿胀己消失、局部萎缩达到了一定程度，连续观察2周的时间残端无变化）前述康复训练基本完成，能自己会穿脱，不借助拐杖可以较安全行走。安装正式假肢后训练 (1)初期的训练：站立平衡、迈步训练；横跨步、后退训练：上下斜坡，上下阶梯训练；跨越障碍物训练：倒地后站起训练。(2)各种异常步态的矫正。(3)几种特殊的训练：石子路、砂地、泥泞地面的步行训练；灵活性训练和对突然意外情况的快速反应能力的练习。穿戴假肢的注意事项 保持适当的体重。防止残肢肌肉萎缩。避免残肢肿胀或脂肪沉积 不穿戴假肢时，残肢合理运用弹力绷带，夜间也不能除去。残肢皮肤护理 每日清洁残肢、接受腔、袜套和弹力绷带。早期不宜长时间乘坐轮船。避免发生髋关节屈曲外展畸形。
