1、1 急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断 与与 鉴鉴 别别 诊诊 断断 苏州大学附属第二医院普外科苏州大学附属第二医院普外科 2 概述概述 急腹症的临床诊断分析急腹症的临床诊断分析 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 3 一、概一、概 述述 4 急腹症定义：急腹症定义：是一类以是一类以急性腹痛急性腹痛为突出表现为突出表现，需要早需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病期诊断和紧急处理的腹部疾病。急腹症急腹症（acute abdomen）5 急腹症特点：急腹症特点：急急 快快 多多 重重 发病急发病急 进展快进展快 变化多变化多 病情重病情重 一旦延误诊断，治疗不当，会给病人带一
2、旦延误诊断，治疗不当，会给病人带来严重危害甚至死亡。来严重危害甚至死亡。6 急腹症分类：急腹症分类：以上各型急腹症以上各型急腹症，可两类同时存在可两类同时存在，也可相互转化也可相互转化。炎症性炎症性急腹症 穿孔性穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性脏器扭转性急腹症 出血性出血性急腹症 损伤性损伤性急腹症 7 二、急腹症鉴别诊断的临床分析二、急腹症鉴别诊断的临床分析 大多数急腹症来自：消化系消化系和和妇产科妇产科疾病疾病 8 建立正确诊断依赖于：建立正确诊断依赖于：详细的询问病史病史 细心的体格检查体格检查 相关的实验资料实验资料 必要的影像学检查影像学检查 综合分析综合
3、分析 9（一）病史（一）病史 1、年龄和性别、年龄和性别 2、现病史、现病史 3、月经史、月经史 4、既往史、既往史 10 病史：病史：1、年龄和性别、年龄和性别 婴幼儿婴幼儿 儿儿 童童 青壮年、男性青壮年、男性 老年人老年人 育龄女性育龄女性 先天性消化道畸形先天性消化道畸形 肠套叠、蛔虫症肠套叠、蛔虫症 消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔 消化道肿瘤消化道肿瘤 异位妊娠破裂异位妊娠破裂 11 病史：病史：2、现病史、现病史 腹痛为腹痛为重点重点 程程 度度 缓缓 急急 性性 质质 始发部位始发部位 诱诱 因因 12（1）腹痛）腹痛 1）腹痛的腹痛的诱因诱因 与饮食的关系与饮食的关系 剧烈活动剧
4、烈活动 驱虫不当驱虫不当 13（1）腹痛）腹痛 2）腹痛的腹痛的部位部位 疼痛开始的部位或最疼痛开始的部位或最显著的部位往往与病显著的部位往往与病变的部位一致变的部位一致 根据脏器的解剖部位根据脏器的解剖部位，可作出病变所在脏器可作出病变所在脏器的初步判断的初步判断 14（1）腹痛）腹痛 3）腹痛发生的腹痛发生的缓急缓急 梗阻梗阻 扭转扭转 绞窄绞窄 穿孔、破裂穿孔、破裂 突发突发 炎症性炎症性 轻轻 重重 逐渐逐渐 恶化恶化 迅速迅速 15（1）腹痛）腹痛 4 4）腹痛腹痛性质性质 持续性持续性钝痛或隐痛钝痛或隐痛炎症性或出血性病变 阵发性阵发性腹痛腹痛空腔脏器发生痉挛或梗塞性病变 持续性持
5、续性腹痛伴腹痛伴阵发性阵发性加重加重炎症和梗阻并存 不同规律的腹痛可出现在同一疾不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中病的不同病程中，并相互转化并相互转化 反映了腹内脏器病变性质反映了腹内脏器病变性质 16（1）腹痛）腹痛 5 5）腹痛的腹痛的程度程度 可反映腹内病变的轻重可反映腹内病变的轻重。炎症性炎症性 腹痛较腹痛较轻轻 空腔脏器痉挛空腔脏器痉挛 梗阻梗阻、扭转扭转 嵌顿或绞窄缺血嵌顿或绞窄缺血 化学刺激化学刺激 个体对疼痛的敏感程度及个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别耐受程度不同而有差别 缺少客观指标缺少客观指标 腹痛较腹痛较重重，难于忍受，难于忍受 17（2 2）消化道症状
6、）消化道症状 1 1）厌食厌食 小儿急性阑尾炎先有厌食，后有腹痛 18（2 2）消化道症状）消化道症状 2）恶心、呕吐）恶心、呕吐 呕吐常由于胃肠道疾病所致。呕吐常呕吐常由于胃肠道疾病所致。呕吐常发生在腹痛后。发生在腹痛后。呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位密切相关。阻的部位密切相关。19（2 2）消化道症状）消化道症状 3）排便情况排便情况 应注意有无有无排便、排气、便秘或腹泻、大便颜色和性状、腹胀等。20（3）其他伴随症状）其他伴随症状 发热发热腹腔内炎症 贫血、休克贫血、休克腹腔出血、消化道出血 梗阻性黄疸梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 膀胱刺激症膀胱刺激
7、症泌尿系疾病 21 病史：病史：3、月经史、月经史 准确的月经史准确的月经史、近期月经开始和终止日期近期月经开始和终止日期对腹痛的诊断有重要意义对腹痛的诊断有重要意义。尤其尤其育龄育龄妇女妇女 22 病史：病史：4、既往史、既往史 以往疾病以往疾病、手术对腹痛诊断也有价值手术对腹痛诊断也有价值。既可排除已根除疾病，也既可排除已根除疾病，也可提示次此腹痛的原因。可提示次此腹痛的原因。23（二）体格检查（二）体格检查 全身情况全身情况 一般检查一般检查 腹部体征腹部体征 重点检查重点检查 直肠指检直肠指检 足够重视足够重视 24 体检：体检：1、全身情况、全身情况 病人神志、应答、表情、体位、疼痛
8、或病人神志、应答、表情、体位、疼痛或不适的程度不适的程度 25 体检：体检：2、腹部、腹部 1）视诊）视诊 有无有无切口瘢痕、腹胀、胃肠型蠕动波、出血点或出血斑 腹型是否对称是否对称 腹式呼吸是否存在是否存在 两侧腹股沟有无有无肿块 脐周有无有无曲张静脉 26 体检：体检：2、腹部、腹部 2）触诊）触诊 着重检查腹膜刺激征着重检查腹膜刺激征压痛、反跳痛、肌紧张肌紧张的部位、范围、程度。有无肿块有无肿块 有无肝脾肿大有无肝脾肿大 男性有无睾丸扭转男性有无睾丸扭转 手法宜轻柔，先无手法宜轻柔，先无痛区，后病变部位。痛区，后病变部位。注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较
9、轻。27 肌紧张：肌紧张：是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观体征。炎的重要客观体征。高度肌紧张呈板状腹高度肌紧张呈板状腹 28 体检：体检：2、腹部、腹部 3）叩诊）叩诊 从无痛区开始从无痛区开始 用力均匀用力均匀 移动性浊音移动性浊音 有有 腹腔积液腹腔积液 叩痛最明叩痛最明显的部位显的部位 病变存在部位病变存在部位 肝浊音界肝浊音界 消消 失失 膈下游膈下游离气体离气体 消化道穿孔消化道穿孔 29 体检：体检：2、腹部、腹部 4）听诊）听诊 肠鸣音肠鸣音有无，频
10、率、音调。有无，频率、音调。有助于对胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能作出判断。30 体检：体检：3、直肠指检、直肠指检 肛门是否松弛，直肠温度，直肛门是否松弛，直肠温度，直肠有无肿块、触痛，指套有无肠有无肿块、触痛，指套有无血、粘液。血、粘液。31（三）辅助检查（三）辅助检查 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 内镜检查内镜检查 32 辅助检查：辅助检查：1）实验室检查）实验室检查 血常规血常规 WBC 炎症炎症 RBC、Hb、HCT 内脏出血内脏出血 有无有无 尿常规尿常规 RBC 泌尿系结石、肾挫伤泌尿系结石、肾挫伤 WBC 泌尿系感染泌尿系感染 尿胆红素尿胆红素 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 血
11、、尿、腹腔血、尿、腹腔穿刺液穿刺液AMS 有无有无 急性胰腺炎急性胰腺炎 33 辅助检查：辅助检查：1）实验室检查）实验室检查 腹腔穿刺腹腔穿刺脓液涂片脓液涂片 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 溶血链球菌溶血链球菌 革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 淋菌感染淋菌感染 尿尿HCG+帮助帮助 异位妊娠异位妊娠 34 辅助检查：辅助检查：2）X线检查线检查 胸腹立位片或透视胸腹立位片或透视 肺炎、胸膜炎、膈肌位置及运动，小肠、结肠内有无气体，有无阳性结石影等。气液平面气液平面 弹簧症弹簧症 膈下游离气体膈下游离气体 35 辅助检查：辅助检查：3）B超
12、检查超检查 B超和彩超超和彩超是肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变、腹腔积液迅速评价的首选方法。胆囊结石胆囊结石 超声内镜超声内镜有特殊的价值。36 辅助检查：辅助检查：4）CT 应用增加应用增加 诊断速度与诊断速度与B超相似超相似，且不受肠管气体干扰且不受肠管气体干扰。对实质脏器破裂出血对实质脏器破裂出血、急性胰腺炎等具有急性胰腺炎等具有重要的诊断价值重要的诊断价值。37 辅助检查：辅助检查：5）内镜）内镜 在上、下消化道出血部位在上、下消化道出血部位、病变性质方面有确定价、病变性质方面有确定价值。值。内镜下应用硬化剂、微内镜下应用硬化剂、微波、激光进行止血。波、激光进行止血。38 辅
13、助检查：辅助检查：6）动脉造影）动脉造影 肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉肝破裂、胆道出血、小肠出血等选择性动脉造影确定诊断造影确定诊断 选择性动脉栓塞止血。选择性动脉栓塞止血。39 辅助检查：辅助检查：7）诊断性腹腔穿刺或灌洗）诊断性腹腔穿刺或灌洗 诊断不确定的急腹症诊断不确定的急腹症。抽出液可根据其颜色、混浊度、气味、涂片革兰氏染色镜检等帮助鉴别，还可作淀粉酶、胆红素测定、细菌培养，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。对诊断明确对诊断明确、严重腹胀者不宜采用严重腹胀者不宜采用。诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗 腹腔灌洗作为诊断手段，其腹腔灌洗作为诊断手段，其应用指征已逐渐缩小。应用指征已逐渐缩小
14、。穿刺点：穿刺点：两下腹脐和髂前两下腹脐和髂前上棘的中外上棘的中外1/3交界处。交界处。40 三、常见急腹症的诊断三、常见急腹症的诊断 和鉴别诊断要点和鉴别诊断要点 41 疾病疾病 病史病史 体征体征 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔 突发持续性上腹痛，扩散全腹。扩散性扩散性腹痛腹痛。溃疡史。明显腹膜刺激征腹膜刺激征，肝浊音界消失 血 WBC 升高 X 线膈下游离气体膈下游离气体 急性胆囊炎急性胆囊炎 常有进油腻史，右上右上腹绞痛，向右肩、右腹绞痛，向右肩、右背放射背放射 右上腹压痛、反跳痛、肌 紧 张，Murphy 征阳性征阳性 血 W
15、BC 升高 B 超超胆囊增大，壁厚，结石影 急性胆管炎急性胆管炎 Charcot 三联症三联症 Reynolds 五联症五联症 右上腹压痛、反跳右上腹压痛、反跳痛、肌紧张痛、肌紧张 血 WBC 升高，胆胆红素升高红素升高 B 超超胆管扩张，结石影 急性胰腺炎急性胰腺炎 上腹偏左痛，上腹偏左痛，腰部腰部放放射痛射痛、腹胀、呕吐，暴饮暴食、饮酒史 上腹压痛、反跳上腹压痛、反跳痛、肌紧张痛、肌紧张，严重时移动性浊音 血 WBC 升高，血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高 CT：胰腺肿大、坏死、积液等 急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 麦氏点压痛、反跳麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张痛、肌紧张
16、 血 WBC 升高 小肠急性梗阻小肠急性梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便、排气肛门停止排便、排气 肠鸣音活跃肠鸣音活跃 重：腹膜刺激征 血 WBC 升高 X 线气液平线气液平 肾输尿管结石肾输尿管结石 肾绞痛肾绞痛 肾区叩痛肾区叩痛 尿尿 RBC B 超超结石，肾盂积水、输尿管扩张 腹部钝性伤后腹腹部钝性伤后腹痛痛 内出血内出血 腹膜炎腹膜炎 不同程度腹膜刺激征 腹穿腹穿 HB、RBC 下降 血 WBC 升高等 B 超：超：肝脾破裂、积血 X 线：膈下游离气体 急性盆腔炎急性盆腔炎 下腹痛下腹痛、发热，多见年轻人 下腹压痛、反跳痛，宫颈举痛宫颈举痛 后穹隆穿刺得脓后穹隆穿刺得脓，涂片见革兰氏双球双球菌菌 卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转 突发突发，剧痛 双合诊：肿块肿块 B 超有助确诊 异位妊娠异位妊娠 突发下腹痛，内出血表现，停经史停经史，阴道不规则流血 压痛、肌紧张不明显，后穹隆、腹腔穿刺有不凝血不凝血。HCG 阳性阳性 B 超有助确诊 42 结语：诊断虽不能确定，但病情重，有手术指征，应诊断虽不能确定，但病情重，有手术指征，应及时手术探查。及时手术探查。诊断难于
