1、急性动脉栓塞急性动脉栓塞 一.急性动脉栓塞的概念 动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。二.急性动脉栓塞的病因 动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉硬化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、导管尖，以至羊水等组成，但以血栓最为常见以血栓最为常见。特别是左心。继发栓塞引起的动脉栓塞是急性动脉栓塞缺血的首要原因。血栓的来源有下列几方面：（一）心源性 为血栓最常见的来源，以风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤
2、动和心肌梗死占多数。（二）血管源性 动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症或创伤时。（三）医源性 （四）原因不明 三.急性动脉栓塞的病理解剖和病理生理 (一)栓塞动脉的变化 动脉分叉部管腔突然狭窄，加上解剖上由鞍状构成。在周围动脉栓塞中，下肢的发生率明显高于上肢。下肢动脉栓塞发病顺序的部位是：股总髂总腹主膕动脉。在上肢动脉的发病顺序是肱腋锁骨下动脉。病变多发生在下肢。外周动脉急性栓塞发生频度(二)受累肢体的变化 疼痛和感觉异常（麻木）最早最早肌肉水肿僵硬感觉消失组织坏死（严重缺血后612小时）。(三)心血管系统和全身的影响 造成血压下降甚至休克和心跳骤停。此外，肢体坏疽、继发感染、毒素吸收和剧烈的疼痛，
3、均对全身造成不良影响。动脉栓塞病理生理 四.急性动脉栓塞的临床表现：动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5p”征：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、感觉异常（parasthesia）和运动障碍（paralysls）。（一）疼痛疼痛是肢体动脉栓塞的最常见最常见表现，发生突然而剧烈，并不断加重。疼痛部位开始在栓塞处，以后渐向远处伸延。（二）动脉搏动消失或减弱动脉搏动消失或减弱发生在栓塞部位的远端动脉。栓塞部位的动脉有压痛。（三）皮肤苍白皮肤苍白是急性动脉栓塞的早期症状。肢体皮肤呈蜡样苍白，也可出现散在青紫斑块。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，
4、皮温可降低35。典型图片（四）感觉异常感觉异常发生在急性动脉栓塞的早期。感觉异常和减退区域常呈袜套样或手套样分布。（五）运动障碍时肢体严重缺血的晚期表现。早期触诊肌肉压痛僵硬压痛不明显肌肉坏死。五.诊断 凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人，如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“5p”征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。体格检查确定动脉栓塞的部位 六辅助检查 1.超声波检查 多普勒超声检查可以判断动脉栓塞的确切部位。2.动脉造影 是测定 血栓位置的最准确方 法，但具有创伤性。七.治疗护理 治疗周围动脉栓塞的早晚与肢体的存活有密切关系。手
5、术禁忌证包括趾或指动脉以及颅内动脉的微栓塞；病情重危失却手术意义者；肢体已坏疽，即使取栓也不能使其复生者；无手术条件者。（一）非手术疗法 1.一般护理 绝对卧床或减少活动，患肢安置在心脏平面以下的位置，一般下垂15左右。下肢动脉栓塞病人将床头抬高15，上肢栓塞和腹主动脉栓塞病人则应采取半卧位。室温保持在27左右。密切观察患肢血运及生命体征，作好记录，加强保暖，忌冷敷、热敷，注意监测心率及心律。2.抗凝治疗 治疗动脉栓塞后应用肝素和 双香豆素类衍化等抗凝剂。最常使用的药物是肝素。在急性期应用全身肝素化35天（首次剂量50100u/kg），随后改用双香豆素类衍生物维持36个月。3.溶栓治疗：适应症
6、：所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞3 日内效果最佳；禁忌症：胃肠或脑损伤，妊娠初3 个月或产后3-5 天内，严重肝肾功能不良等。溶栓剂（链激酶或尿激酶等）给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂，也可经静脉滴注给药。抗凝与溶栓不可同时给予，两者的疗效常不能预断，疗效显然较正规取栓术为差。4.抗血小板疗法 抗常用药物包括低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁等。5.解除血管痉挛的治疗 血管扩张药，如罂粟碱、利血平。5.其他 高压氧舱。(二)手术治疗 栓子和血栓摘除术 1.适应证 (1)栓塞部位：如栓塞在尺或桡动脉；胫前或胫后或腓动脉，主要供应动脉之一无明显症状可考虑不作
7、手术取栓。位于大、中动脉的栓塞，应手术取栓。(2)栓塞的时间:发病46h最佳，68h最好。(3）能否降低截肢平面：栓塞在腹主、髂或股动脉时，在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢，不仅可促进残端的愈合，尚可降低截肢平面。2.禁忌证：受累肢体肌肉已坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体；病人因全身疾病处于濒死状态，不能忍受手术；肢体或脏器内的微小动脉栓塞。3麻醉 多数采用局麻。但估计 手术困难或有可能行血管旁路移植 时，可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻 醉或全麻。4.栓子摘除术 （1)股动脉栓子摘除术；（2)主动脉分叉处栓子摘除术；（3)腘动脉栓子摘除术；（4)上肢动脉栓子摘除术。左图为栓子摘除术切口的选择 术中用动
8、脉取栓导管 手术切口及过程。术中取出的血栓 5.术前护理 （1）完善、术前检查：检查血、尿常规、肾功全项、凝血四项、心电图、心脏超声检查及病变血管的超声检查，以明确栓塞的部位和程度。（2）术前备皮：整个下肢，下腹及会阴部。上肢动脉栓塞时备患侧上肢；（3）术前应用抗生素预防感染，应用肝素，低分子右旋糖酐预防血栓繁衍；（4）明确诊断后可使用吗啡类镇静剂以解除疼痛；（5）密切观察生命体征，警惕肠系膜动脉的栓塞；6.术后护理：一般护理：（1）监测主要为生命体征和尿量的观察；（2）维持电解质的平衡及时纠正水电解质;（3）严密观察患者血供情况、颜色、温度、动脉搏动、感觉异常。（4）注意保护患者，防止外伤。
9、忌冷敷、热敷。（5）抗凝治疗与术后1224小时开始，防血栓再发生。（6）做好皮肤护理，协助变动体外，定时予病人挤压腓肠肌及足背伸屈运动，每小时1次，每次不少于15分钟；（7）排气后可进清淡，富含丰富维生素及纤维的饮食，保持大便通畅。（8）术后口服华法林和拜阿司匹林 术后并发症的预防及护理：A.血管再通综合征的护理：临床常出现重度酸中毒、高钾血症、低血压休克及肾功能衰竭，密切观察病人：（1）全身状况、精神状态、呼吸情况；（2）注意尿量，每小时观察记录尿量及酸碱度，尿量应30ml/h;（3）注意监测电解质、血气及BUN、Cr和尿常规情况；（4）注意酸中毒发生（病人躁动、呼吸深大、尿量减少）时，应及
10、时报告医生给予相应处理。B.术后出血的监护：（1）切口局部有无肿胀、敷料渗血，同时注意监测血压、脉搏。（2）少量渗血可采取局部轻度压迫及减少抗凝药物剂量加以控制；（3）大量出血者，则应在肢体近端上止血带；（4）给予输血、输液、抗休克治疗，同时做好手术探查的准备工作，C.术后再栓塞的监护：肤色和温度最先恢复，疼痛明显减轻，动脉搏动较弱，1-2日后才能恢复正常。D.骨筋膜室综合征的护理：急性动脉栓塞中一种严重并发症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和足趾不能屈曲，出现胫前神经麻痹，第一趾间感觉障碍，对于此类病人应早期发现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢 术后再灌注损伤图片 7.健康教育(1)力劝病人戒烟，戒酒。(2)协助病人进行挤压腓肠肌及足背伸屈运动。对能行走的病人，可靠拐仗行走。每日1-2 次，每次不少于15 分钟，以后可逐渐离拐行走，并增加锻炼次数。(3)避免长时间同一体位，避免久坐。(4)终身服用抗凝药物，按时服药，定期复查出凝血时间，调整用药量。
