1、支气管哮喘 新疆医科大学附属中医医院新疆医科大学附属中医医院 儿科儿科 郭春华郭春华 概述概述 支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常
2、在夜间和常在夜间和/或清晨发作或加剧。多数患儿可经或清晨发作或加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。治疗缓解或自行缓解。本病属中医的本病属中医的“哮喘哮喘”、“哮症哮症”等范畴。等范畴。病因病机病因病机 1、西医病因、发病机制及病理、西医病因、发病机制及病理 一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。重因素影响。遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 二、发病机制：气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。免疫因素：本病患儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸细胞和肥大细胞参与的气道黏膜病理改变过程。
3、神经、精神因素：肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，同时a肾上腺素能神经的反应性增加可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌物增多，促进哮喘发作。气道炎症：与哮喘症状发展的关系 细胞因子细胞因子 IgE 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原 炎症介质炎症介质 上皮损伤上皮损伤 刺激神经刺激神经 肿胀肿胀 分泌粘液分泌粘液 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 吸入吸入 过敏原过敏原 Antigen Presenting and T-cells 哮哮 喘喘 气道气道 表面表面 Global Initiative for Asthma 三、病理生理：三、病理生理：哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症
4、，其特哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症，其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。急性支气管痉挛急性支气管痉挛 气道壁炎性肿胀气道壁炎性肿胀 黏液栓形成黏液栓形成 气道重塑气道重塑 上皮损伤 P Jeffer
5、y,in:Asthma,Academic Press 1998 基底膜增厚 平滑肌肥厚 哮喘患者的气道重塑哮喘患者的气道重塑:非完全可逆性疾病非完全可逆性疾病 管腔 上皮下胶原 平滑肌 Holloway et al.Asthma and Rhinitis.1995.哮喘时的平滑肌肥大哮喘时的平滑肌肥大 哮喘的病理生理学（表）平滑肌功能异常 症状/哮喘恶化 支气管痉挛 气道高反应性 过度增生 炎性介质释放 炎性细胞渗出/活化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚 气道炎症 基本肺功能改变：基本肺功能改变：阻塞性通气功能障碍、可逆性阻塞性通气功能障碍、可逆性 2、中医病因病机中医病因病机 哮喘
6、发病既有外因，又有内因。内因责之于哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。痰阻气道所致。临床表现 典型表现 咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。咳嗽
7、变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。辅助检查辅助检查 胸部X线检查 血常规 肺功能测定：可确定是否有气流受阻；在支气管扩张剂使用前后测定可确定支气管收缩的可逆性；在哮喘加重时，可判断气流梗阻程度及其对治疗反应。FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)正常值：成人75%，儿童85%。凡低于70%75%提示气流受限。呼气分流速（PEF）指肺在最大充满状下，用力呼气时所产生的最大流速。正常气道的直径在24小时中是有变化的，但变异率小于20%。若日间变异率20%、使用支气管扩张剂后增加20
8、%可以诊断为支气管哮喘。PEF变异率=(最高PEF-最低PEF)1/2(最高PEF+最低PEF)100%皮肤试验 血清特异性IgE的测定 血气分析 辅助检查辅助检查 肺功能：肺功能：FEVFEV1 1%,FRC,FRC,小气道小气道阻力增加阻力增加 胸片：肺充气过度，胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影继发感染可有斑片影 外周血：外周血：EOSEOS、IgEIgE 过敏原皮试过敏原皮试 血气：血气：PaOPaO2 2、后期、后期 PaCOPaCO2 2、PHPH 正常胸片正常胸片 哮哮 喘喘 1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性
9、湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效 婴幼儿哮喘诊断标准 儿童哮喘诊断标准 1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率20%20%以上。5.除外其他疾病所引起
10、的喘息、胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效。2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽 GINA1998 鉴别诊断鉴别诊断 毛细支管炎毛细支管炎 喘息性支气管炎喘息性支气管炎 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 呼吸道异物呼吸道异物
11、 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status status asthmaticusasthmaticus）。）。哮喘危重状态（哮喘持续状态）哮喘长期管理严重度分级 症状症状 夜间症状夜间症状 PEF 四级四级 严重持严重持续续 连续有症状体力连续有症状体力活动受限活动受限 频繁频繁 30%三级三级 中度持中度持续续 每日有症状每日每日有症状每日应用应用b b2激动剂发激动剂发作时影响活动作时影响活动 1次次/周周 预计值的预计值的
12、60%30%二级二级 轻度持轻度持续续 =1次次/周周 但但2次次/月月 预计值的预计值的80%变异率变异率20-30%一级一级 间歇发间歇发作作 1次次/周发作间歇周发作间歇 =预计值的预计值的80%PEF正常正常,变异率变异率50ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 病人耐受性差 3、中医治疗、中医治疗 发作期发作期（1）辨证论治）辨证论治 寒性哮喘寒性哮喘 症候症候 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦涩带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，汗，面色晦涩带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白
13、或白腻，脉象浮滑。舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。治法治法:温肺散寒，化痰定喘温肺散寒，化痰定喘 方药：小青龙汤合三子养亲汤方药：小青龙汤合三子养亲汤 热性哮喘热性哮喘 症候症候 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。滑数。治法治法 清热化痰，止咳定喘。清热化痰，止咳定喘。方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减 虚实夹杂 症候 病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰
14、多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。治法：降气化痰，补肾纳气。方药：射干麻黄汤合都气丸加减 缓解期 肺气虚弱 症候 面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力 治法 补肺固表 方药：玉屏风散加减 肾虚不纳肾虚不纳 症候症候 面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力剥，脉沉细无力 治法治法 补肾固本补肾固本 方药：金匮肾气丸加减方药：金匮肾气丸加减 脾气虚弱脾气虚弱 症候症候
15、 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力咳，舌淡，苔白，脉缓无力 治法治法 健脾化痰健脾化痰 六君子汤加减六君子汤加减 （2）中药成药：小青龙口服液，用于寒性哮喘。每次）中药成药：小青龙口服液，用于寒性哮喘。每次10ml，每日，每日2次口服次口服（3）针灸疗法）针灸疗法（4）推拿疗法）推拿疗法（5）中药外治法）中药外治法 预防与调护预防与调护 1.避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹等致敏物质等致敏物质 2.注意气候变化，冬季外出防止受寒，要预注意气候变化，冬季外出防止受寒
16、，要预防外感诱发哮喘。防外感诱发哮喘。3.加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，更好地配合治疗和预防。更好地配合治疗和预防。小结：哮喘是小儿慢性气道变态反应性疾病，小结：哮喘是小儿慢性气道变态反应性疾病，诊断依据与鉴别诊断需掌握、熟悉，治疗治诊断依据与鉴别诊断需掌握、熟悉，治疗治则为长期、持续、规范、个体化治疗，中医则为长期、持续、规范、个体化治疗，中医分急性期、缓解期，分证论治需掌握分型、分急性期、缓解期，分证论治需掌握分型、治法及代表方。治法及代表方。思考题：思考题：何谓哮喘，其发病机理是什么？何谓哮喘，其发病机理是什么？复习题：复习题：哮喘的诊断标准是什么？中医分型、治法及哮喘的诊断标准是什么？中医分型、治法及代表方各是什么？代表方各是什么？
