1、慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 Chronic suppurative otitis media 定义：定义：急性化脓性中耳性炎症病程超过68周时，病变侵及中耳黏膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。本病常见，可引起严重的颅内外并发症而危及生命，临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。病因：病因：1、急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以至迁延为慢性。2、急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重，可延续为慢性。3、全身或局部抵抗力低下。4、咽鼓管长期阻塞或营养不良。5、鼻部及咽部的慢性病变。6、鼓室置管是否
2、可并发本病尚无定论。7、乳突气化不良与本病可能有一定关系。常见致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。分类：分类：按病理变化和临床表现可分为以下三型：1、单纯型：最常见，多因反复发作的上呼吸 道感染，致病菌经咽鼓管感染所致。2、骨疡型：又称肉芽型，常为重症坏死型中耳炎所致。3、胆脂瘤型：所谓胆脂瘤并非真正肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构，囊内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近的骨壁或组织紧密相连，囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主要的学说有：（1）袋状内陷学说 （2）上皮移行学说 （3）鳞状上皮
3、化生学说 （4）基底细胞增殖学说 慢性化脓性中耳炎照片1 慢性化脓性中耳炎照片2 慢性化脓性中耳炎照片3 中耳胆脂瘤 胆脂瘤型中耳炎 胆脂瘤型中耳炎 胆脂瘤CT 上鼓室胆脂瘤 临床分型与临床表现临床分型与临床表现 单 纯 型单 纯 型骨 疡 型骨 疡 型胆 脂 瘤 型胆 脂 瘤 型病 理病 理局 限 于 中 耳 粘 膜、鼓室 粘 膜 的 充 血、增 厚，杯 状 细 胞 及 腺 体 分 泌活 跃粘 膜 上 皮 变 为 扁 平 上皮，上 皮 破 坏 产 生 肉 芽组 织，病 变 超 出 粘 膜，侵 及 骨 壁 引 起 骨 质 坏 死角 化 扁 平 上 皮 组 成 的 囊性 团 块，外 层 为 炎
4、性 结缔 组 织分 泌 物分 泌 物粘 液 性，粘 脓 性，无臭 味，间 断 流 脓粘 稠 脓 性 可 有 血 丝，伴臭 味持 续 性脓 性，奇 臭，可 有 豆 渣样 分 泌 物，持 续 性鼓 膜 与 鼓鼓 膜 与 鼓室室紧 张 部 中 央 型 穿 孔紧 张 部 大 穿 孔 或 松 弛 部边 缘 性 穿 孔，鼓 室 有 肉芽 或 息 肉松 弛 部 或 紧 张 部 后 上 方穿 孔，可 见 白 皮听 力听 力轻 度 传 导 性 聋传 导 性 聋，混 合 性 聋听 力 损 失 重，混 合 性 聋C T无 骨 质 破 坏中 耳 软 组 织 影，可 有 骨质 破 坏，死 骨 影中 耳 软 组 织 影，
5、胆 脂 瘤压 迫 边 缘 整 齐 的 骨 质 破坏 区，听 骨 包 裹 破 坏并并 发发 症症 迷路炎 耳后骨膜下脓肿 颈部Bezold脓肿 硬脑膜外脓肿 耳源性脑膜炎 乙状窦血栓性静脉炎 耳源性脑脓肿 鉴鉴 别别 诊诊 断断 1.中耳癌:中老年，耳流脓，血性分泌物，伴耳痛，新生物，触之易出血，病理确诊。累及面神经可出现同侧面瘫。CT可见骨质破坏。2.结核性中耳炎：多发生于肺结核或其他部位结核，起病隐袭，脓液稀薄，穿孔可见鼓室内苍白肉芽，听力损失重，病理及分泌物涂片可确诊。治疗：治疗：治疗原则：消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、以及尽可能恢复听觉。1、病因治疗。2、局部治疗：包括药物治疗
6、和手术治疗。慢性中耳炎的主要治疗方法 1.单纯型：中耳成形术（目前在国际上较为广泛 应用的术式有：PORP、TORP术式）1.骨疡型和胆脂瘤型：基本类型的乳突根治术 或乳突根治术成型术 乳突根治术 上鼓室胆脂瘤清除术 化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症 常见颅外并发症常见颅外并发症 耳后骨膜下脓肿耳后骨膜下脓肿 贝佐尔德脓肿贝佐尔德脓肿 迷路炎迷路炎 周围性面瘫周围性面瘫 化脓性中耳炎并发症化脓性中耳炎并发症 常见常见颅内颅内并发症并发症 硬脑膜外脓肿硬脑膜外脓肿 耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎 耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿 乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎 鼓室外壁及听骨鼓室外壁及听骨 硬脑膜外
7、脓肿硬脑膜外脓肿 感染途径感染途径 缺损骨璧、血栓性静脉炎缺损骨璧、血栓性静脉炎 岩锥炎、迷路炎岩锥炎、迷路炎 病理改变病理改变 充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化 扩散导致硬膜下脓肿、脑膜炎等扩散导致硬膜下脓肿、脑膜炎等 临床表现及治疗临床表现及治疗 临床表现临床表现 取决于脓肿的大小和变化速度取决于脓肿的大小和变化速度 可出现压迫症状、脑膜刺激症等可出现压迫症状、脑膜刺激症等 治疗治疗 行乳突探查术，清理病变组织行乳突探查术，清理病变组织 探查脓肿，通畅引流探查脓肿，通畅引流 碘仿沙条添塞、引流碘仿沙条添塞、引流 耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎（蛛网膜、软脑
8、膜）（蛛网膜、软脑膜）感染途径：感染途径：直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜膜 临床表现临床表现 全身中毒症状全身中毒症状 颅内高压症颅内高压症 脑膜刺激症脑膜刺激症 脑脊液改变：脑脊液改变：HB GLU 耳源性脑膜炎耳源性脑膜炎（蛛网膜、软脑膜）（蛛网膜、软脑膜）感染途径：感染途径：直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜膜 临床表现临床表现 全身中毒症状全身中毒症状 颅内高压症颅内高压症 脑膜刺激症脑膜刺激症 脑脊液改变：脑脊液改变：HB GLU 鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断及治疗原则 鉴别诊断鉴别诊断 流行性脑膜炎流行性脑膜炎 结核
9、性脑膜炎结核性脑膜炎 治疗原则治疗原则 抗生素抗生素 电解质平衡电解质平衡 糖皮质激素糖皮质激素 耳源性脑脓肿耳源性脑脓肿 病理改变病理改变 局限性脑炎期：局限性脑炎期：炎症浸润、脑组织坏死炎症浸润、脑组织坏死 化脓期：化脓期：坏死液化为脓肿，周围肉芽坏死液化为脓肿，周围肉芽 包膜形成期：包膜形成期：纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑疝纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑疝 临床表现临床表现 初期：轻度脑膜刺激症初期：轻度脑膜刺激症 潜伏期：潜伏期：抗生素应用后症状消退，抗生素应用后症状消退，10天以上天以上 显症期：脓肿形成、增大显症期：脓肿形成、增大 中毒症状中毒症状 颅高压症状颅高压症状 局灶性症
10、状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿局灶性症状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿 终末期终末期 脓肿破裂至脑膜炎脓肿破裂至脑膜炎 脑疝、昏迷、死亡脑疝、昏迷、死亡 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断诊断 CT、MRI、眼底检查、脓肿穿刺、腰穿眼底检查、脓肿穿刺、腰穿 鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别 脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，无脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，无局灶性症状，局灶性症状，CT及及MRI可鉴别。可鉴别。脑肿瘤：生长缓慢，无感染史脑肿瘤：生长缓慢，无感染史 治疗原则治疗原则 早期应用足量及敏感抗生素早期应用足量及敏感抗生素 手术治疗手术治疗 乳突探查及脓肿穿刺乳突探查及脓肿穿刺 脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除 支持疗法支持疗法 降颅压降颅压 处理脑疝处理脑疝 乙状窦血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎 Tobey-Ayer试验：腰穿测脑脊液压力。先压健侧颈内静脉，压力升1-2倍。压患侧，压力不升或升高0.1-0.2kPa。称谓Tobey-Ayer试验阳性。Growe试验 压迫颈内静脉观察眼底静脉变化，无变化，证明颈内静脉有闭塞性血栓。此现象为Growe试验
