1、第四节 妊娠期高血压综合征 PregnancyPregnancy-induced Hypertension induced Hypertension SyndromeSyndrome（PIHPIH）病例分析病例分析 女，女，32岁，初孕。末次月经岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕。孕7月月出现双下肢水肿出现双下肢水肿,经休息不消退，仅经休息不消退，仅1个月出现头个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。晕、头痛，自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。来院。体格检查：体格检查：T37，P100/
2、min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（胎心音未听到，双下肢浮肿（）。）。肛诊宫口开大肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。，有较多血液经阴道流出。实验室检查：实验室检查：WBC10109/L，Hb100g/L;尿蛋尿蛋白（白（），问），问（1）诊断为何种疾病？依据是什么？）诊断为何种疾病？依据是什么？（2）注意和哪些疾病鉴别？）注意和哪些疾病鉴别？（3）提出主要的护理诊断。）提出主要的护理诊断。一、疾病概要 妊娠高血压综合征：妊娠高血压综合
3、征：指妊娠指妊娠2020周以后出现周以后出现高血压、水肿、水肿、蛋白尿蛋白尿三大症候群，严重者可出现三大症候群，严重者可出现抽搐抽搐、昏迷昏迷、心肾功能衰竭心肾功能衰竭，甚至发生，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。简称妊高征。妊娠期特有妊娠期特有；发生率高发生率高：发生率国内：发生率国内9.4%,9.4%,国外国外7%7%12%12%；命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系症状与妊娠之间的因果关系；妊娠期一过性高血压妊娠期一过性高血压：分娩后消失；：分娩后消失；后果严重后果严重：孕产妇死亡的主要原因；：孕产妇死亡的主要原因；特 征
4、（一）高危因素（一）高危因素 精神过分紧张或受刺激；精神过分紧张或受刺激；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；年轻或高龄初产妇；年轻或高龄初产妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；营养不良及体型矮胖（体重指数营养不良及体型矮胖（体重指数0.240.24）；）；子宫张力过高；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。家族中有高血压或妊高征病史。（二）病因学说 1 1、免疫机制：、免疫机制：2 2、胎盘浅着床：、胎盘浅着床：3 3、血管内皮细胞受损：、血管内皮细胞受损：4 4、遗传因素：、遗传因素：5 5、营养缺乏：
5、、营养缺乏：6 6、胰岛素抵抗：影响前列腺素、胰岛素抵抗：影响前列腺素E E2 2的合成的合成 免疫机制研究发现：同种异体抗原超负荷同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸，影响子宫血管床发育和重铸 母体免疫平衡失调母体免疫平衡失调，封闭抗体产生不足封闭抗体产生不足，使胎盘的保护性作，使胎盘的保护性作用减弱；用减弱；蜕膜对蜕膜对NKNK细胞抑制作用减弱细胞抑制作用减弱，防护性反应降低；，防护性反应降低；巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激纤溶酶原激活物抑制剂活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透等含量增加，造成毛细血管
6、高凝状态和血管通透性增加；性增加；患者夫妇、母婴患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇；出现频率高于正常孕妇；胎盘浅着床 依据：依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。孕妇。胎盘浅着床的可能原因胎盘浅着床的可能原因 孕早期母体和胎盘间孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变免疫耐受发生改变影响子宫螺旋影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；养细胞受损或浅着床；胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能
7、引起胎盘浅着床；可能引起胎盘浅着床；血管重铸血管重铸 螺旋动脉总面积螺旋动脉总面积升高升高4-6倍倍 发生在发生在14-16周周 子痫前期减少子痫前期减少40%血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 细胞毒性物质细胞毒性物质 炎炎 性性 介介 质质 收缩因子收缩因子 比例失调比例失调 舒张因子舒张因子 血管内皮源性舒张因子血管内皮源性舒张因子 血血 管管 内内 皮皮 收收 缩缩 因因 子子 氧自由基氧自由基 过氧化脂质过氧化脂质 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 白细胞介素白细胞介素-6 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 内内 皮皮 损损 伤伤 血血 管管 一氧化氮、前列环素一氧化氮、前列环素 血栓素血栓素A2 血
8、血 压压 升升 高高 营养缺乏 低蛋白血症低蛋白血症、钙钙、镁镁、锌锌、硒硒缺乏与先兆子痫发生有关；缺乏与先兆子痫发生有关；研究发现：研究发现：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；收缩，血压升高；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，避硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，避免血管壁损伤；免血管壁损伤；维生素维生素E、维生素维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。减轻内皮细胞的损伤。（三）病理生理变化（三）病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动
9、脉痉挛 肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加 血压升高血压升高 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 血浆胶体血浆胶体 渗透压降低渗透压降低 激活激活 RAA系统系统 胎盘胎盘 脑脑 心脏心脏 肝脏肝脏 肾小球通透性增加肾小球通透性增加 血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 激活激活RAS系统系统 血液系统血液系统 脑 脑水肿脑水肿 充血、缺血充血、缺血 血栓形成血栓形成 脑出血脑出血 脑疝脑疝 头痛、眼花头痛、眼花 恶心、呕吐恶心、呕吐 视力下降视力下降 视网膜剥离视网膜剥离
10、 感觉迟钝感觉迟钝 思维混乱思维混乱 子痫、抽搐子痫、抽搐 昏迷昏迷 脑：脑：血管痉挛血管痉挛 通透性增加通透性增加 肾 肾血管痉挛肾血管痉挛 肾血流量降低肾血流量降低 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质 肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害 临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 肾功能损害肾功能损害 肌酐肌酐 尿素氮尿素氮 尿酸尿酸 少尿少尿 肾功能衰竭肾功能衰竭 肝脏 肝血管痉挛肝血管痉挛 肝缺血肝缺血 肝水肿肝水
11、肿 肝脏肿大肝脏肿大 肝功能异常肝功能异常 肝酶升高肝酶升高 黄疸黄疸 低蛋白血症低蛋白血症 凝血功能改凝血功能改变变 严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死 肝包膜下血肿肝包膜下血肿 肝破裂肝破裂 HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高 溶血性黄疸溶血性黄疸 血小板降低血小板降低 血压升高血压升高 血管痉挛血管痉挛 血管阻力增加血管阻力增加 心脏负荷增加心脏负荷增加 心衰心衰 血管痉挛血管痉挛 心肌缺血心肌缺血 间质水肿间质水肿 点状坏死点状坏死 肺血管痉挛肺血管痉挛 肺动脉高压肺动脉高压 肺水肿肺水肿 少尿少尿 水钠滞留水钠滞留 血容量相对过多血容量相对过多 医源性血容量过多医源
12、性血容量过多 心脏 血液系统 血容量相对不足；血容量相对不足；贫血；贫血；血小板减少；血小板减少；高凝状态高凝状态 凝血因子消耗凝血因子消耗 胎盘-胎儿 胎盘胎盘 胎盘血流灌注不足胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化螺旋动脉硬化 胎盘梗死胎盘梗死 胎盘早剥胎盘早剥 胎盘功能下降胎盘功能下降 胎儿胎儿 胎儿发育受限胎儿发育受限 胎儿窘迫胎儿窘迫 羊水过少羊水过少 死胎死胎（四）临床表现（四）临床表现 （一）（一）高血压高血压：（二）（二）蛋白尿蛋白尿：出现略迟于血压升高出现略迟于血压升高。（三）（三）水肿水肿：临床上以“临床上以“+”+”记录并表示水肿程度。记录并表示水肿程度。(四四)先兆子痫先兆子痫
13、：在上述表现基础上出现自觉症状在上述表现基础上出现自觉症状。(五五)子痫子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐在先兆子痫基础上发生抽搐。水肿分级：水肿分级：隐性水肿隐性水肿“+”水肿局限于踝部、小腿水肿局限于踝部、小腿 “+”水肿延及大腿水肿延及大腿 “+”水肿延及腹部、外阴水肿延及腹部、外阴 “+”全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水 孕妇于孕孕妇于孕20周后，血压可升高周后，血压可升高140/90mmHg 或较基础血压升高或较基础血压升高 30/15mmHg。（五）临床分类（五）临床分类 分类 血 压 蛋白尿 水肿 轻度 140/90mmHg,150/100mmHg 或增加 30/15mmHg+量轻微
14、 0.5g/24h+中度 150/100mmHg,160/110mmHg+0.5g/24h+重度 160/110mmHg,2+4+5g/24h 1+4+1.先兆子痫先兆子痫 自觉症状自觉症状 2.子痫子痫 抽搐发作或伴昏迷抽搐发作或伴昏迷 少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。而骤然发生抽搐。不同时期发作分别被称为不同时期发作分别被称为产前子痫产前子痫、产时子、产时子痫、产后子痫。痫、产后子痫。子痫典型发作过程子痫典型发作过程 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，
15、数秒后全身及四紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续直，发生强烈的抽动。持续1 1分钟左右，抽搐强度分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。恢复呼吸。子痫发作特点 抽搐时呼吸暂停，面色青紫；抽搐时呼吸暂停，面色青紫；持续时间短：持续持续时间短：持续1 1分钟左右；分钟左右；抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。搐后很快苏醒。新分类法：妊娠高血压疾病
16、分类新分类法：妊娠高血压疾病分类 1、妊娠期高血压、妊娠期高血压 BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后妊娠首次出现，产后1212周周恢复正常；恢复正常；尿蛋白（尿蛋白（），），产后方能确诊产后方能确诊。2、子痫前期、子痫前期 轻度轻度 BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕，孕2020周后出现；尿蛋白周后出现；尿蛋白300mg/24h或或（+）,可有上腹不适、头痛可有上腹不适、头痛 重度重度 BP160/110mmHgBP160/110mmHg，尿蛋，尿蛋2.0g/24h或或（+），血肌酐），血肌酐106106mol/Lmol/L，血小板，血小板10010010109 9/L/L，微血管病性溶，微血管病性溶血（血（LDHLDH升高），血清升高），血清ALTALT或或ASTAST升高，持续性头痛或升高，持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适视觉障碍，持续性上腹不适 3、子痫、子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 4、慢性高血压并发、慢性高血压并发子痫前期子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以前无
