1、1 病病 例例 简简 介介 2 黄某，女，黄某，女，2626岁。岁。主述主述:反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛5 5年，加重伴黑便年，加重伴黑便2 2天。天。现病史现病史:5:5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便
2、物，继而排黑便2 2次，质烂，量约次，质烂，量约500ml500ml。3 入院症见：入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便今日又排黑便1 1次，量约次，量约200mL200mL。舌燥苔黄，脉弦数。舌燥苔黄，脉弦数。查体：查体：T 36.8 P 90T 36.8 P 90次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP 100/60mmHg BP 100/60mmHg 贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约1212次次/分。分。辅助检查：辅助检查：血常规血常规:HGB:HGB：80g/L
3、80g/L；大便潜血：（；大便潜血：（+）；）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A A期）。期）。4 病例简介病例简介 问题问题 （1 1）该病例的中医诊断是什么？）该病例的中医诊断是什么？（2 2）该病例的西医诊断是什么？）该病例的西医诊断是什么？（3 3）面对这样的患者你会如何处理呢？）面对这样的患者你会如何处理呢？5 受之于鱼受之于鱼,不如授之于渔不如授之于渔 1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护了解急性上消化道出血的概念、转归与调护 2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现 3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量
4、的判断、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗和辨证治疗和辨证治疗 目的要求目的要求 6 概概 念念 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急急 救救 治治 疗疗 附附 录录 病案分析病案分析 急性上消化道出血急性上消化道出血 临床表现临床表现 病因病理病因病理 7 上消化道出血的概念上消化道出血的概念 屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。血。屈氏韧带屈氏韧
5、带 十二十二指肠指肠空肠空肠曲曲 8 急性上消化道大出血：急性上消化道大出血：在在上消化上消化道出血道出血概念基础上短期内失血量概念基础上短期内失血量1000ml1000ml或为循环血量的或为循环血量的2020。9 上消化道出血示意图 上消化道上消化道出血出血 屈氏韧带以屈氏韧带以 上的消化道上的消化道 食道食道 胃胃 十二指肠十二指肠 胆道胆道 胰管胰管 出血出血 呕血呕血黑便黑便 胃空肠吻合术胃空肠吻合术 后的空肠上段后的空肠上段 出血出血 1000ml短时间内短时间内 急性上消化急性上消化道出血道出血 呕血呕血 便血便血 晕厥晕厥 休克休克 10 概概 念念 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断
6、 急急 救救 治治 疗疗 附附 录录 病案分析病案分析 临床表现临床表现 病因病理病因病理 急性上消化道出血急性上消化道出血 11 中医中医 呕血、黑便（便血）、急性出血呕血、黑便（便血）、急性出血 西医西医 上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管 病病 变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌等疾病引起的出血胃癌等疾病引起的出血 急性上消化道出血的病因急性上消化道出血的病因 12 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 急性上消化道出血的中医病机急性上消化道出血的中医病机-1 13
7、出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 胃中积热胃中积热 肠道湿热肠道湿热 肝郁化火肝郁化火 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-2 14 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 胃中积热胃中积热 肠道湿热肠道湿热 肝郁化火肝郁化火 饮食不节饮食不节 情志失和情志失和 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-3 15 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 脾气虚弱脾气虚弱 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-4
8、16 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 脾气虚弱脾气虚弱 劳倦久病劳倦久病 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-5 17 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 肝郁血滞肝郁血滞 久通伤络久通伤络 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-6 18 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 肝郁血滞肝郁血滞 久通伤络久通伤络 肝病日久肝病日久 胃痛缠绵胃痛缠绵 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-7 19 出出
9、血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 气随血脱气随血脱 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-8 20 出出 血血 迫血妄行迫血妄行 血失统摄血失统摄 瘀血阻络瘀血阻络 元气衰败元气衰败 气随血脱气随血脱 出血量多出血量多 急性上消化道出血的急性上消化道出血的中医病机中医病机-9 21 急性上消化道出血的急性上消化道出血的西医病理机制西医病理机制 1.溃疡基底血管被侵蚀溃疡基底血管被侵蚀 2.静脉曲张破裂静脉曲张破裂 3.粘膜损伤糜烂粘膜损伤糜烂 4.癌组织坏死侵蚀血管癌组织坏死侵蚀血管 5.粘膜及其下层撕裂粘膜及其下层撕裂 6.出凝血功
10、能障碍出凝血功能障碍 22 1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）2、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克 3、贫血和血象变化：注意血液稀释、贫血和血象变化：注意血液稀释 4、发热：低热、发热：低热 5、氮质血症：肠源性，不超过、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L 急性上消化道出血的临床表现急性上消化道出血的临床表现 23 大便或呕吐物隐血试验、红细胞及大便或呕吐物隐血试验、红细胞及 血红蛋白测定血红蛋白测定 急诊生化急诊生化 凝血功能凝血功能
11、纤维胃镜：纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜诊断首选，急诊胃镜 X线钡餐造影：线钡餐造影：阳性率不高阳性率不高 腹部、腹部、MRI、B超超 选择性动脉造影选择性动脉造影 实验室和其他检查实验室和其他检查 24 辅助检查胃镜辅助检查胃镜1 74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。25 辅助检查胃镜辅助检查胃镜2 70岁女性，以呕血入院：岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病（
12、左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。灶有持续性血流，非脉冲样。（右）病灶处以冰水反复冲洗，（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。突出的血管，未见溃疡。26 辅辅助助检检查查肠肠镜镜 结肠镜：于结肠肝曲区见结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为个块状浓聚灶，大小为3.0 x2.8x4.2cm。结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。临床诊断：结肠腺癌。临床诊断：结肠腺癌。27 X线钡餐检查线钡餐检查 28 胃体小弯溃疡胃体小弯溃疡 钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口胃体小弯
13、龛影，口部光整，并出现项部光整，并出现项圈征。圈征。X线钡餐检查线钡餐检查 29 胃体后壁溃疡胃体后壁溃疡 钡餐造影正面观示龛影钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。影粘膜纹愈细。X线钡餐检查线钡餐检查 30 急性上消化道出血的诊断急性上消化道出血的诊断 呕血、黑便呕血、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 潜血试验阳性潜血试验阳性 血红蛋白浓度、红细胞计数血红蛋白浓度、红细胞计数 红细胞比积红细胞比积 31 诊断思路诊断思路 出血量的判断出血量的判断 出血部位出血部位 出血性状出血性状 出血的病因出血的病因 继续出血的
14、指征继续出血的指征 再出血可能的征兆再出血可能的征兆 要要 点点 32 临床指标临床指标 血液指标血液指标 休克指数休克指数 出血量的判断 33 出血量出血量 大便改变大便改变 临床症状临床症状 心率心率 收缩压收缩压mmHg 510ml 潜血阳性潜血阳性 无症状无症状 无变化无变化 无变化无变化 60100ml 柏油样柏油样 无症状无症状 无变化无变化 无变化无变化 500ml 黑稀便黑稀便 头晕、乏力头晕、乏力 100-110bpm 80100 临床指标临床指标1 34 出血量出血量 大便改变大便改变 临床症状临床症状 心率心率 收缩压收缩压mmHg 1000ml 黑稀便或黑稀便或 晕厥、
15、口渴，晕厥、口渴，同上同上 6080 暗红色便暗红色便 肢冷肢冷 脉数脉数 1500ml 暗红或暗红或 烦躁不安或烦躁不安或 110bpm 110bpm 4050 2000ml 鲜红色鲜红色 神志不清、脉细欲绝神志不清、脉细欲绝 120bpm 2500ml2500ml 面色苍白、四肢湿冷面色苍白、四肢湿冷 140bpm140bpm 口唇发绀、呼吸困难口唇发绀、呼吸困难 胃内积血胃内积血300ml 呕血呕血 临床指标临床指标2 35 出血量出血量 血红蛋白血红蛋白 红细胞计数红细胞计数 红细胞比积红细胞比积（循环血量）（循环血量）(g/L)(10 /L)1015%100 4.0 0.4（5007
16、50ml）20%70100 3.04.0 0.350.4（1000ml）30%70 3.0 1500ml）血液指标血液指标 36 休克指数休克指数 =脉搏脉搏 /收缩压（收缩压（mmHg）（正常为（正常为0.5）休克指数休克指数=1.0，失血量约，失血量约1000ml 休克指数休克指数=1.5，失血量约，失血量约1500ml 休克指数休克指数 37 呕血呕血 幽门以上出血且一次出血量幽门以上出血且一次出血量300ml者者；幽门以下出血量多时，血液返流入胃幽门以下出血量多时，血液返流入胃。黑便黑便 幽门以上出血但量少或幽门以下出血幽门以上出血但量少或幽门以下出血 便血便血 上消化道出血量多或下消化道出血；上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。出血部位出血部位 38 呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。或肠道内停留的时间。呕咖啡色液呕咖啡色液：一次出血量不多血在胃内停留一次出血量不多血在胃内停留 时间长（血红蛋白经胃酸作用时间长（血红蛋白经胃酸作用 形成正
