1、XX省病残儿鉴定表 XX市病残儿鉴定表申请人姓名：夫妻 患儿姓名： 家庭住址： 联系 ： XX市人口和方案生育委员会制 患 儿 姓 名患儿右 拇指纹母-子 近期 合照贴照片处 （加盖乡镇人口计生办骑缝章） 性别出生时间 父亲 姓名出生 时间工作 单位 母亲 姓名出生 时间工作 单位 女方身份证号：男方身份证号： 申请理由： 申请人签字：父母 年月日 村（居委）、单位意见： 负责人签字：年月日 （盖公章） 乡镇（街道）人口和计生办调查记录 患儿为第胎，第产（顺产、难产、剖腹产） 孕期母亲健康状况：良好、患病：病名患病时间： 有无毒害物接触史： 有无（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史 患儿母亲
2、自然流产次，人流次，药流次，早产次，死胎（产）次， 原因： 有无子女死亡及其原因： 家系调查：（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨是否患有相关疾病） 调查者签字：年月日 社会调查： 调查者签字：年月日 乡镇（街道）人口和计生办意见： 人口计生办主任签字：乡镇（街道）计生办（盖章） 年月日 区县、（市）病残儿医学鉴定 病史及治疗： 病症及体征： 轴助检查： 疾病诊断： 病残程度： 医学建议： 鉴定组长签名： 鉴定组成员签名： （盖章） 年月日 区县、（市）病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下： 本人申请再鉴定理由： 年月日 区县人口计生委对申请再鉴定的审批意见： （盖公章
3、） 年月日 XX市病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见 病史及治疗： 病症及体征： 轴助检查： 疾病诊断： 病残程度： 医学建议： 鉴定组长签名： 鉴定组成员签名：（盖章） 年月日 市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下： 区县人口和计生委审批意见 审批小组成员签名： 委（局）负责人签名： （盖公章） 年月日 填表说明 1、本表由XX市人口和方案生育委员会统一制作， 报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改，XX市病残儿鉴定表，鉴定材料XX市病残儿鉴定表。 2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得 漏项，无内容填写的须用斜线划掉。 3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母-子双人 近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可 参加鉴定。 4、封面代码及编号不填写。 点击下载独生子女病残儿医学鉴定审批表。 第5页 共5页
