1、平衡管理与精神疾病的社区功能平衡管理与精神疾病的社区功能康复康复 中央补助地方宝鸡市重性精神疾病管理治疗项目中央补助地方宝鸡市重性精神疾病管理治疗项目 宝鸡市康复医院 宝鸡市精神卫生中心 翟歆明 2009-09-25 精神卫生事业发展的历史背景 国外（精神卫生事业的过去现在）国内（精神卫生事业发展过去现在和未来）国外（一）国外对精神疾病的认识 远古时代：魔鬼附体 冒犯神灵 希波克拉底时代：体液不协调 中世纪：原罪 文艺复兴时代：神经网络障碍 16-17世纪：大禁闭 社会控制 总医院 19世纪：精神病医院急速膨胀 国外（二）20世纪50-60年代：“去机构化运动”英美-欧洲-澳洲-全球 精神卫生
2、服务地点变化：医院延伸至社区 服务内容变化：医院为中心-以患者为中心 多种服务机构和项目相继建立 需要一种管理模式来协调 美国Courtenay Harding在佛蒙特州精神病院进行的长期研究表明,1/3的慢性精神分裂症患者在转入社区后获得全面康复,另有1/3也获得显著改善。该研究结果极大地改变了人们,包括精神科医师,对精神分裂症预后的看法。产生变化的技术原因 精神科治疗技术的发展 1、电痉挛治疗 1938年意大利医生乌格切莱蒂（Ugo Cerletti）卢西奥毕尼（Lusio Bini)证明电痉挛治疗的效果而迅速推广，有效率60-70%。2.氯丙嗪1952年被发现对精神分裂有效，第一个抗精神
3、病药诞生。3.丙咪嗪：1957年 Kuhu 发现丙咪嗪有抗抑郁作用 4.锂盐:1871年，曾被推荐用与躁狂症。二战期间约翰.凯德(Joha Cade)被日军俘获，目睹战友ma发作有毒物质天竺鼠做了实验.1949年获得成功(n=19例)，60年代后期推广。据研究是20000年以前的手术 每日4000英镑 ECT&CPZ发现之前的无奈 水疗 放学疗法 旋转椅 保护衣 额叶白质切除术 图解三种精神科药物 ECT&MECT图解 药理学研究不断深入 病因未彻底阐明，但学说已经有效指导临床用药。神经递质受体理论已锁定DA NE 5HT GABA等。目前开发的新药已经800余种。（颜文伟）更新的药物正在不断
4、开发中。药物干预手段越来越有效，不良反应更少。心理治疗的宝贵理论和实践经验 精神分析 行为疗法 人本主义疗法 认知疗法 国外现状 半个多世纪以来,精神障碍的药物治疗、新的社会心理干预及康复手段的发展,带来了人们对精神障碍患者的人权、人性化照料及公民权利的新认识,再加上精神卫生保健经济状况的改善,极大地改变了人们对精神病院角色和结构的认识,人们普遍认识到发展社区精神卫生保健的重要性,精神卫生服务机构已经与社区和综合性医院整合。精神卫生服务体系日臻完善。澳洲模式和意大利模式受到WHO推荐。国外改革成效1 国外改革成效2 1960年，约翰 肯尼迪当选美国总统。总统妹妹被确诊为精神分裂症，并接受了额叶
5、切除手术。1963年，肯尼迪政府决定，将医院中的慢性精神病患转移至社区，希望其能够接受以社区为基础的照顾，并由联邦政府大量拨款。特别强调，精神分裂病患在六个月内可被治疗，应将机构中所收留的病患放回社区之中。此后数十年，“去机构化”的政策得以延续，美国政府先后拨出数十亿美元，发展出社区为基础的照顾方式。有数据表明，1955年时，美国每 10 万人口，有 339 个精神病床；而到 1994 年时，已经剧降到每 10 万人口 29 床。调查显示，大量慢性精神分裂症患者在转入社区后，获得了全面康复。国内（一）机构形成与建立 1898年惠爱医院：美国人哥老会嘉约翰创立。北京安定医院：建院于1914年。上
6、海市精神卫生中心：前身普慈疗养院，始建于1935年。南京脑科医院：建院于1947年。建国以后：市级以上都有精神病专科机构至少一所。国内技术进展*培养专科医生约2万人*国外有的药物（800余种）我们几乎都有，都在用。*国内治疗方法无论躯体治疗&心理治疗疗效、治疗技巧与国外差距不大。*住院时间 控制症状的速度几乎=美国。*中西医结合技术为国外所没有*制订了CCMD诊断系统，广泛用于临床。*(Clozapine)与国外差距 康复理念差距大 社区精神卫生网络不健全 长远康复效果次于发达国家 社区服务队伍建设亟待加强 防治经费制约 再住院率高 致残率高 与国外差距 资源的有限性：美国2亿人 2万名精神科
7、医生 中国13亿，1.9万医生。资源的局限性：缺乏有效机制，缺乏整合“单兵作战”。生物心理社会的医学模式在精神卫生领域不够深入。观念的滞后性：满足于消除幻觉、妄想、兴奋与木僵 服务模式的僵化性：网络不连续，铁路警察各管一段 资源的浪费：新的技术难于推广（抗复发、全病程治疗）社会歧视普遍存在（任何人都有可能出现精神卫生问题）我国未来的精神卫生 根据平衡管理的原理，利用有限的资源，建立社会化、广泛参与的、延续到社区的、向患者提供可获得的、灵活性精神卫生服务，有效促进其社会功能最大程度的康复，为其重返社会创造一切可能机会。解决精神卫生工作难题更新观念 1.消灭歧视，从自己做起(不仅仅是科普)精神障碍
8、患者中成就斐然者不乏其人，无忽视理由。2.歧视患者就是患者我们自己(语言 行动 态度)3.SCH预后不想我们想象的那么差；50%+4.患者的任何阶段都有我们挖掘的潜能 劳动中的 绘画中的 合唱中的 5.康复从什么时间开始 6.如何看待精神障碍患者的生育问题 那个春天有点冷 多么美丽的花多么美丽的花 最诚实的小崔 病房作品1 病房作品2 解决问题的思路 2万医生能否解决13亿人民的精神保健问题 “并不在多而精 将不在勇而在谋”以少胜多才是真本事 1.网络不健全的问题:医院社区；社区投入+2.社区队伍不强的问题：培训-识别-建档-跟踪-随访-反馈-调整-康复 3.防治经费：温总理已经表态：项目是连
9、续的；4.再住院率高：加强社区功能双向沟通转诊就可解决 5.高致残率：联合残联等可利用充分利用法律(职业康复)6.肇事肇祸：联合公安，街道，居委会 686 平衡管理的定义 平衡管理就是内部化和外部化的整合，它致力于协调各种内外部关系，充分利用各种资源，用科学的理论方法及先进的技术工具指导管理实践的一种管理方法 康复的解读Rehabilitation“康复”，译自英语Rehabilitation.是由词头re，词干habilis和词尾ation，合并而成的：re-重新的意思 habilis-使得到能力或适应的意思 ation-行为状态的结果。因此Rehabilitation是新得到能力或适应正常
10、社会生活的意思 康复的定义 美国精神病学协会精神病学词典：无 常用词典：“恢复正常情形或健康状况，收回、补偿、重新得到或找回失去的、被剥夺的东西，或者从不可用来源中获取可用物质。”康复的定义WHO 1969年WHO康复专家委员会对康复的定义作了如下说明：“康复是指综合地和协调地应用医学的社会的，教育的和职业的措施，对患者进行训练和在训练使其能力达到尽可能高的水平”1981年WHO医疗康复专家委员会又把康复定义为：“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会”康复恢复 在我国语言中康复（Rehabilitation）与疾病后的恢复（Recovery）是同义的 Recovery一
11、般是指患病后健康水平下降，治疗和休息后健康恢复到病前水平，亦即达到了100%的恢复 康复Rehabilitation是指患病后健康水平下降,虽经积极处理，但已形成残疾，健康水平水平达不100%的恢复。Rehabilitation，康复？我国历来把“康复”作为“恢复”的同义词 使我国对康复的理解与国际上有相当大的差异 在香港特区把Rehabilitation译为复康 在中国台湾译为复健 康复的领域“医学康复”（medical rehabilitation）,利用医疗手段促进康复）“教育康复”（educationalrehabilitation,通过特殊教育和培训以促进康复）“职业康复”（voca
12、tional rehabilitation,恢复就业，取得就业机会）“社会康复”（social rehabilitation,在社会的层次上采取与社会生活有关的措施，促进残疾人能重返社会）。实现以上四个领域的康复也就是“全面康复”缓解VS.康复 缓解模式的内容：生物学决定命运 实质上的消极生物医学理念和模式 康复模式的内容：神经可塑性 实质上是积极的康复医学理念和模式 精神分裂症甚至可以痊愈 研究结果与我们一百多年来抱有的想法不同：全球10项研究发现精神分裂症患者可能并且已经好转甚至痊愈。每项研究50%以上的样本表明精神分裂症的好转甚至痊愈是可能的。康复治疗对于痊愈过程非常重要。共识 根据平衡
13、管理的原理，充分利用有限的资源，建立社会化、广泛参与的、延续到社区的、向患者提供持续可获得的、灵活性精神卫生服务，有效促进其社会功能最大程度的康复，为其重返社会创造一切可能机会。两个例子的反思 患者张*，女，37岁，汉族，离异，农民。住院号：17784。2002.7.4入院2002.1.24出院，住院139天。据称3年前猜疑丈夫有外遇，不断的上访，告状，数次从北京遣返。伤其父母亲。找县政府，纠缠市领导使其不得脱身。砸政府机关的门玻璃及办公家具，砸坏宝鸡大酒店玻璃，找政府领导闹事，称人要强奸她女儿。入院诊断：偏执型精神分裂症。7.患者马*，女，34岁，未婚，家住宝鸡市金台区宏文路东社区，居民，住
14、院号：26583（2008.4.1入院）患者4年前无明显诱因兴奋话多夸大。本次加重一周，冲动伤人，砸东西，后点燃煤气罐，引起社区居民紧急疏散，严重影响社会治安。入院诊断：双相情感障碍，目前为躁狂相。两例经住我院治疗均如期临床缓解。后续康复随访由谁来做？又一个例子 杨*，女，35岁，村民。诊断：精神分裂症，总病程9年。于2005年患病后将其母杀死。同年住院好转，出院后又将其婆婆用拨玉米的工具杀死，被抓后险将一女警掐死。多次住院治疗，病情时轻时重，未完全缓解。住院号：24141 连续肇事肇祸伤害行为医院能单独预防吗？2008年2月，卫生部等17个部门联合印发了全国精神卫生工作体系发展指导纲要（20
15、08年-2015年），提出按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，从世界范围看，精神卫生的发展，大致分成两个阶段。第一阶段的重点是保护社会，其对象主要为重性精神病的收治；1958年的工作方针，大致与此相适应。第二阶段，则为扩大精神卫生服务，促进群体精神健康。多数发达国家，已经处于精神卫生发展的后一阶段。我国是一个发展中国家，精神卫生第一阶段的任务尚未完成，公众对精神卫生的了解还很少，还有不少重性精神病患者没有得到合适的治疗。由于历史发展的特殊性，我国正处在进入现代化的快速进程中，各类与社会变革相伴的心理行为问题明显增长，因而精神卫生第二阶段的工作，也已提上议事日程。我国精神卫生政策的变化也能反映精神卫生工作发展的这种内在规律。1958年，卫生部召开的全国第一次精神病专业会议上提出了：”积极治疗、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针。工作方针适合计划经济时代社会经济水平和实际需要，而且取得了显着成效。
