1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS)江苏省中医院心内科 引言和定义引言和定义 缺血性心脏病的临床表现包括：缺血性心脏病的临床表现包括：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死 ACS临床分型临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI)NSTE-MI UA 突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性 ACS是动态演变的中间过程 稳定性劳累性心绞痛 非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）ST段抬高ACS（急性STEMI）ACSACS的定义的定义 (acute coronary syn
2、dromes，ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。没有明显症状和心电图特征
3、的病例。尽管现代医学治疗的进步，尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。2.2.流行病学特点流行病学特点 NSTE-ACS较较STEMI更常见更常见,且诊断困难且诊断困难 多数多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内短时间内,而而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到则持续至发病后的数天到数周数周 STEMI和和NSTE-ACS在发病在发病6个月时的死亡率是个月时的死亡率是相似的相似的,但随访但随访4年时年时NSTE-ACS的死亡率是的死亡率是STEMI的两倍的两倍 流行
4、病学流行病学-EpidemiologyEpidemiology 冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏诊ACS死亡率高达25%Missed ACS short term mortality up to 25%院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor 3.3.ACSACS的病理生理机制的病理生理机制 3.1 易损斑块易损斑块 3.2 冠脉血栓形成冠脉血栓形成 3.3 易感人群易感人群(高胆固醇血症高胆固醇血症,吸烟吸烟,纤维蛋白原升高纤维蛋白
5、原升高)3.4 内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍(血管痉挛血管痉挛)3.5 加速的动脉粥样硬化加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 心肌损伤心肌损伤 可见撕裂开的斑块帽末端 脂核内血栓与动脉腔内血栓相连 病理 ACS发病机制 ST段抬高 斑块 不稳定斑块不稳定斑块 血栓 红血栓红血栓 白白/灰血栓灰血栓 冠状动脉 持续持续/完全闭塞完全闭塞 非持续非持续/完全闭塞完全闭塞 药物 溶栓溶栓 抗栓不溶栓抗栓不溶栓 PCI原则 早期早期PCIPCI 高
6、危病人高危病人PCIPCI 4.NSTE4.NSTE-ACSACS的诊断和危险评估的诊断和危险评估 4.1临床表现和病史临床表现和病史 持续（持续（20分钟）的静息心绞痛分钟）的静息心绞痛-80%初发严重心绞痛初发严重心绞痛-CCS级级 稳定心绞痛恶化稳定心绞痛恶化-CCS级级 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 NSTEACS典型表现 胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续持续 可伴随：出汗、恶心、腹痛、可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和呼吸困难和晕厥晕厥 症状提示预后症状提示预后 提示AC
7、S的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆 胃周痛、消化不良胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏Fatigue 脑力下降脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia 提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆 背痛背
8、痛Back Pain 颈痛颈痛Neck Pain 臂痛臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛颌痛Jaw Pain 出汗出汗Diaphoresis 4.2 NSTE4.2 NSTE-ACSACS的诊断方法的诊断方法 4.2.1 体格检查体格检查 4.2.2 心电图检查心电图检查 静息静息12或或18导联心电图导联心电图(是首选诊断方法是首选诊断方法,首诊首诊10分钟完成分钟完成,至少在至少在6小时和小时和24小时小时,以及在发以及在发作胸痛或有症状时复查作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查在出院前也建议复查)连续心电图连续心电图ST段监测段监测 运动或其他负荷试验运动或其他负荷试验(典型
9、的缺血性胸痛不能典型的缺血性胸痛不能做负荷试验做负荷试验)4.2 NSTE4.2 NSTE-ACSACS的诊断方法的诊断方法 4.2.3 生化标记物生化标记物 心肌损伤标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T,I)炎性标记物炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin ）血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T 肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周 不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高 慢性肾衰时极少数可出现假阳性
10、。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 4.2 NSTE4.2 NSTE-ACSACS的诊断方法的诊断方法 4.2.4 UCG和无创性心肌显象和无创性心肌显象（UCG，MRI）UCG 应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查 4.2.5 冠脉结构的影像学检查冠脉结构的影像学检查 CAG是诊断的是诊断的金标准金标准 冠脉冠脉CTA不推荐不推荐作为作为NSTE-ACS的冠脉成像检的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段查手段 4.3 NSTE4.3 NSTE-ACSACS的鉴别诊断的鉴别诊断 心源性心源性(心肌炎心肌炎,心包炎心包炎,心肌
11、心包炎心肌心包炎,心肌病心肌病,瓣膜病瓣膜病,心尖球样变心尖球样变)肺源性肺源性(肺栓塞肺栓塞,肺梗死肺梗死,肺炎肺炎,胸膜炎胸膜炎,气胸气胸)血液病血液病(镰状细胞贫血镰状细胞贫血)血管病变血管病变(主动脉夹层主动脉夹层,主动脉瘤主动脉瘤,主动脉缩窄主动脉缩窄,脑血脑血管病管病)消化疾病消化疾病(食管痉挛食管痉挛,食管炎食管炎,胃溃疡胃溃疡,胰腺炎胰腺炎,胆囊炎胆囊炎)骨科疾病骨科疾病(颈椎病颈椎病,肋骨骨折肋骨骨折,肌肉损伤肌肉损伤,肋软骨炎肋软骨炎)4.4 NSTE4.4 NSTE-ACSACS危险分层应考虑的因素危险分层应考虑的因素 临床指标临床指标:年龄年龄,心率心率,血压血压,Ki
12、llip分级分级,糖尿病糖尿病,既往心肌梗死既往心肌梗死/CAD史史 心电图指标心电图指标:ST段压低段压低 实验室指标实验室指标:肌钙蛋白肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查影像检查:低低EF值值,左主干病变左主干病变,三支血管病变三支血管病变 危险评分结果危险评分结果 5.NSTE-ACS治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗 5.1抗缺血治疗 5.1.1 -bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1.3 CCB 5.1 抗缺血药物推荐-1 如无禁忌症如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用受体阻滞剂推荐使用,尤其
13、对尤其对于高血压或心动过速者于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的类药物对于缓解症状是有效的(I-C)5.2 抗缺血药物推荐-2 已经接受硝酸酯药物和已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者使用使用CCB可进一步缓解症状可进一步缓解症状;对于存在对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体受体阻滞剂合用阻滞剂合用,否则不应当使用否则
14、不应当使用(III-B)5.2 抗凝治疗 5.2.1 普通肝素普通肝素 5.2.2 低分子肝素低分子肝素 5.2.3 Xa因子抑制剂因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 5.2.5 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂 抗凝治疗推荐-1 所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床可用抗凝剂有临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和和bivalirudin 急诊介入治疗立即给予急诊介入治疗
15、立即给予UFH（I-C），依诺），依诺肝素（肝素（IIa-B）或）或bivalirudin(I-B)抗凝治疗推荐-2 基于最佳有效性和安全性，推荐使用基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux 依诺肝素有效性和安全性不如依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（仅用于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝比较的情况不清，这些抗凝药物不优于药物不优于fondaparinux推荐（推荐（IIa-B）抗凝治疗推荐-3 PCI术时，初始
16、治疗无论是用术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），），依诺肝素（依诺肝素（IIa-B）或是）或是bivalirudin(I-B),在在操作过程中需要继续维持操作过程中需要继续维持.而在应用而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射弹丸注射)（IIa-C）介入操作介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中保守治疗中,fondaparinux,依诺肝素依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B)5.3 抗血小板治疗 5.3.1 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 5.3.2 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂 5.3.3 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 口服抗血小板治疗推荐 阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B）已用氯吡格雷欲行
