1、妇科病史及检查妇科病史及检查 第一节第一节 妇科病史妇科病史 病史采集方法和技巧病史采集方法和技巧 从礼节性交谈开始；从礼节性交谈开始；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；避免暗示性提问和逼问；避免暗示性提问和逼问；避免重复提问；避免重复提问；避免使用有特定意义的医学术语；避免使用有特定意义的医学术语；注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方；地方；对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。其病情的家属或亲友。
2、一般项目一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住 址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。主诉主诉：简单明了地列举主要症状和病程。：简单明了地列举主要症状和病程。现病史现病史：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病：病史的主要部分。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病 的发生、发展、检查、治疗的全过程。的发生、发展、检查、治疗的全过程。月经史月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。婚育史婚育史：婚次及每
3、次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产 次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。既往史既往史：既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝炎、性病、盆盆 腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。个人史个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。家族史家族史：家族成员有无遗传性疾病。：家族成员有无遗传性疾病。病史内容 一
4、般项目一般项目（1）年龄：不同的年龄阶段有不同的年龄：不同的年龄阶段有不同的生理特点和易发疾病生理特点和易发疾病 （2）主诉：从患者所述病情中归纳出来）主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型症状。的主要证象或最痛苦的典型症状。要求要求精练、确切精练、确切 患“卵巢囊肿”病患“卵巢囊肿”病5年年 普查发现子宫增大普查发现子宫增大3个月个月 停经停经60天，腹痛天，腹痛2天，阴道流血天，阴道流血13天天 下腹隐痛、腰酸下腹隐痛、腰酸1个月，加重个月，加重 3个月个月（3）现病史现病史指发病始至应诊时疾病指发病始至应诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。对诊断和的发生、发展和治疗的全过
5、程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。甚为重要。现病史现病史 一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的起病的诱因，病情缓急，症状的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经有无伴随症状，疾病发展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反应等。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应
6、写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。现病史现病史 月经停闭：年龄月经停闭：年龄、婚否婚否、性生活情况性生活情况、避孕方式避孕方式、是否哺乳是否哺乳、有无情志创伤或有无情志创伤或环境改变环境改变，是否患有他病或手术史是否患有他病或手术史。阴道流血：了解末次月经情况阴道流血：了解末次月经情况，必要时必要时追问再上一次月经追问再上一次月经。询问量询问量、色色、质质、气味气味、持续时间持续时间、有无腹痛有无腹痛、有无组织有无组织物排出物排出。白带异常：量白带异常：量、色
7、色、质质、气味气味、持续时持续时间间、有无腹痛有无腹痛、有无阴痒有无阴痒。现病史现病史 与妊娠有关的病证：有无呕吐与妊娠有关的病证：有无呕吐、阴道流血阴道流血、腹痛腹痛、水肿水肿、小便不通或小便淋漓等小便不通或小便淋漓等。与产褥有关的病证：有无腹痛与产褥有关的病证：有无腹痛、恶露异常恶露异常、阴道出血阴道出血、发热发热、缺乳或乳汁自出缺乳或乳汁自出、二便二便异常或身痛异常或身痛、汗出不止等汗出不止等。腹痛与腹部包块：了解起病时间腹痛与腹部包块：了解起病时间、发病部发病部位位、持续时间与病势缓急持续时间与病势缓急，有无停经史有无停经史、外伤史外伤史，发热及阴道出血情况发热及阴道出血情况，与月经有
8、与月经有无关系无关系。现病史现病史 不孕症：同居年限不孕症：同居年限，既往孕史及避孕情况既往孕史及避孕情况，丈夫健康状况丈夫健康状况，既往诊治情况既往诊治情况。伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续伴随月经周期或绝经前后出现的症状：持续的时间的时间，病势的轻重病势的轻重，是偶病还是每次必病是偶病还是每次必病，能否自行缓解消失能否自行缓解消失。（4）月经史）月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如13岁初潮，月经周期2830天，经期持续5天；可简写为13 ；经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪
9、不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次月经（LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。5 2830（5）婚育史）婚育史 结婚年龄及配偶情况等结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足月生育情况包括足月产产 早产早产 流产流产(包括人工流产包括人工流产)及现有子女数及现有子女数,同同时包括分娩过程中有无异常时包括分娩过程中有无异常 计划生育情况等。计划生育情况等。如足月产如足月产1次次 无早产无早产 人工流产人工流产1次次 现有现有子女子女1人人,可简写为可简写为1-0-1-1;G2P1 人流人流1次次（6）既往史
10、：了解与现病有关的病史既往史：了解与现病有关的病史，以往以往的健康状况的健康状况，治疗经过治疗经过，有无药物过敏等有无药物过敏等。（7）个人史：生活嗜好个人史：生活嗜好、卫生习惯卫生习惯、居住环居住环境境、工作性质工作性质、平素性情平素性情、夫妇感情等夫妇感情等。（8）家族史：父母家族史：父母、兄妹及子女的健康状况兄妹及子女的健康状况，有无遗传病及传染病等有无遗传病及传染病等。第二节 体格检查 环境环境 应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。其他医护人员在场。体位体位 全身检查采取仰卧位及坐位，腹部检查采取曲全身检查采取仰卧位及坐位，
11、腹部检查采取曲膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。手法手法 应轻柔，尽量人性化。避免冰凉的手和器械与应轻柔，尽量人性化。避免冰凉的手和器械与病人身体直接接触。病人身体直接接触。检查器械检查器械 全身检查及腹部检查应备体温计、血压计、全身检查及腹部检查应备体温计、血压计、听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥
12、皂水、生理盐水。子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。注意事项注意事项 全身检查全身检查 内容 常规检查身高，体重，体温，呼吸，脉搏，血压。神志，精神状态，面容，体态。全身发育，毛发分布情况，皮肤。浅表淋巴结，头部器官，颈，乳房，心，肺，脊柱及四肢。体格检查体格检查 腹部检查腹部检查 视诊视诊 腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静 脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊触诊 腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块，包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或不平隆起、有无压痛、与临近组织的关系。如妊娠检查宫高、胎位、胎动。叩诊叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。听诊听诊 肠鸣
13、音情况。妊娠者检测胎心。体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查 基本要求基本要求 态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应解尽小便，排掉大便。每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。患者取膀胱截石位。避免经期做盆腔检查。对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应行直肠-腹部诊。若盆腔检查不满意，可行B型超声检查。体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查 检查内容检查内容 外阴外阴 发育情况，婚产式（未婚、已婚未产或经产式）及有无异常。阴道阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴道畸形。宫颈宫颈 大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
14、宫体宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件附件 有无块物、增厚或压痛。块物位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫、盆壁的关系。体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查 检查方法及步骤检查方法及步骤 外阴部检查 阴道窥器检查 双合诊 三合诊 直肠-腹部诊 体格检查体格检查 盆腔检查盆腔检查 2.检查方法及步骤检查方法及步骤 （1）外阴部检查 1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况 2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕；4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
15、盆腔检查盆腔检查（2）阴道窥器检查 （根据情况选着窥器型号）1.检查阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。分泌物的量、色泽、气味。异常者应化验。要注意窥器结构特点避免漏诊。2.检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有无病理体征，取宫颈分泌物化验。盆腔切诊 （3）双合诊 （是盆腔检查中最重要的项目）检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块，若阴道粘膜病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。1.检查子宫检查子宫：了解子宫大小、形状、位置
16、、质地和活动度、有无举痛。“倾”：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻骨；后倾：宫体朝向骶骨。“屈”：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈则相反。2.附件附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。盆腔检查盆腔检查 盆腔检查盆腔检查(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)即腹部、肠道、直肠联合检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。（5）直肠-腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。盆腔检查盆腔检查 3.记录记录 通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、举痛等。附件：有无块物、增厚、或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑否，
