1、周围型肺癌形态学征象的表现、病理机制及诊断价值 周围型肺癌至今仍是一个诊断难点,外科手 术的肺结节中仍有相当大的良性比例,形态学 改变则仍然是目前为止最基本的诊断指标.今天就这些形态学征像的CT表现,相关病 理与影响因素以及其诊断价值做以下回顾.国内外学者对于肺癌的影像学诊断已做出了大量研究，但确诊时仅有约病例可手术切除，总的五年生存率也仅为。目前，仍然是周围型肺癌的首选检查技术，但各种征象对肺癌的敏感性、特异性极其意义等的认识却存在着较大的出入。周围型肺癌的CT征像有很多，公认的基本征象包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征等，近年也提出一些新的征像，包括血管集中征、棘状突起、胸膜凹陷相关结
2、节切迹等。由于扫描技术的差异、阅片时对征像界定的差异等，实际工作中对上述各种征像的认识、诊断价值同样有出入。周围型肺癌的形态学征像如下：1.圆形肿块/结节征 周围型肺癌首先通常表现为一个趋向圆形(类圆形)的肿块或结节，体现了其无限制生长方式的恶性生物学行为；早期肺癌有一些不规则形态，其它非圆形结节(如长卵圆形、葫芦形或塔形等)的肺癌则常作为不典型表现写入文献进行讨论；但无论是堆积式还是伏壁式生长，其空间分布趋势呈各向均势，表现为趋圆形的形态,相对规则，边缘清楚；较早期的肺癌有更多的不规则形态表现。圆形肿块/结节征 圆形肿块/结节征 圆形肿块/结节征 圆形肿块/结节征 2.分叶征 结节的轮廓表面
3、高低不平，呈分叶状的多个弧形，故称分叶征，是周围型肺癌最常见、最基本的征象，发生率约为8090，但在不同大小的肺癌中出现频率不一样。分叶征的病理基础机理(1)肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长速度不同；(2)继发于肿瘤生长的组织反应，主要指从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷或切迹；(3)肺本身的局部解剖结构即结缔组织间隔(支气管血管)阻挡；(4)次级肺小叶的限制作用。分叶征 分叶征 3.毛刺征 表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、直而有力的细短线条影；典型毛刺在CT肺窗上表现为瘤周放射状排列的细短小刺，周围还可见不同程度的气肿带。常规CT由于空间分辨率低，
4、有些细小毛刺可能仅表现为毛糙边缘，HRCT(高分辨率CT)显示毛刺征较好已为大家认可。毛刺征的病理基础 毛刺征在病理上为间质和血管的瘤外生长、反应性纤维结缔组织增生、肿瘤细胞蔓延至周围的支气管血管束和淋巴管，典型毛刺征是周围型肺癌的特征性表现之一。毛刺征 毛刺征 毛刺征 4棘状突起 目前尚有不同看法，大致在分叶和毛刺之间的范畴内，CT上表现为粗大的刺状结构，近端粗远端尖细，至少一侧缘呈凸面。一些学者认为一些棘状突起实际上是分叶征的部分容积效应，并倾向于是一种特殊的分叶。许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，对肺癌诊断有重要意义，在肺泡癌中该征有较高的出现率。棘状突起 5.胸膜凹陷征 CT上，胸膜凹
5、陷征主要有三种表现：(1)凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切；(2)当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由一条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；(3)水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。该征需要与胸膜反应区别，后者的病理基础包括炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯，导致胸膜增厚、粘连，尽管也有条状连接影，但没有胸膜凹入。胸膜凹陷征的病理基础 病理基础主要有两个方面：一一是结节内纤维瘢痕收缩牵拉；二二是胸膜没有增厚、粘连；表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口状，胸膜凹入处为液体，但连接
6、于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。胸膜凹陷征的诊断意义 胸膜凹陷征对肺癌的诊断意义已经充分确认，其典型表现高度提示肺癌诊断。胸膜凹陷相关结节切迹结合了分叶征和胸膜凹陷征的原理与表现，认为更具有诊断肺癌的可靠性。胸膜凹陷征 胸膜凹陷征 6.血管集中征 指周围的血管向结节聚集，不同于充血征、淤血征等。如果聚拢的血管是肺动脉分支，则其相伴行的支气管结构也受累，这种束的聚拢也称为支气管血管集束征。血管集中征的病理基础 病理基础是肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔内浸润生长、瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成、肿瘤增殖破坏致使肺结构的塌陷皱缩等牵拉邻近血管向瘤体集中所致，集中的血管并非肺癌的供血血管和肿瘤血
7、管。血管集中征 血管集中征 7空泡征 指病灶内1-2mm(或5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要见于早期肺癌。空泡征在CT上表现为圆点样低密度区，直径12mm居多，一个或多个，边界清楚，位于肿瘤中央或边缘，多见于3cm以下的小肺癌。该征由于体积很小，因此常规CT扫描很容易漏掉，HRCT可以提高其检出率。该征多见于鳞腺混合癌、细支气管肺泡癌及腺癌。空泡征的病理基础 其病理基础为：(1)未被肿瘤组织占居的含气肺组织；(2)未闭合的或扩张的小支气管；(3)乳头状癌结构间的含气腔隙；(4)伏壁式生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔；(5)肿瘤内小灶性坏死排出后形成。空泡征 空泡征 8
8、.支气管充气征 表现为瘤体内管状或分枝状的低密度影，当扫描层面与之垂直时，表现为连续几个层面的圆形或椭圆形点状低密度。这种结节内支气管影在不同的病理条件下表现不同，有研究者提出对这种支气管的形态进行分析有助于定性诊断。肺结节支气管关系 a 支气管被结节截断，b支气管进入结节并锥状中断，c支气管在结节内保持通畅，d支气管紧贴结节边缘走行，形态正常，e支气管紧贴结节边缘走行，移位和受压变窄。a、b、d常见于恶性，e常见于良性，c无鉴别意义。支气管充气征 支气管充气征 9空洞征 指病灶内较大而无管状形态，大于相应支气管径2倍、且与上下层面支气管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密
9、度影。病理上指结节内有坏死液化并排出所致。有多种形态，包括薄壁厚壁空洞、中央性偏心性空洞、壁光整或不规则、有无壁结节等。CT上典型表现为厚壁或厚薄不均的空洞，内壁凹凸不平或呈结节状，外壁具备周围型肺癌的瘤肺交界面形态。洞壁的厚度对诊断很有价值；肿瘤空洞多为中央性厚壁空洞，壁不规则，可有壁结节；少数表现为不典型的薄壁。原因有三方面：一是肿瘤发生在肺大泡或支气管扩张的基础上；二是肿瘤广泛坏死，残留的瘤组织很薄；三是肿瘤的引流支气管形成活瓣样堵塞，空洞变成张力性。空洞征 空洞征 空洞征 空洞征 空洞征 小 结(1)分叶征：最常见，发生率约为5090，尤其深分叶对肺癌诊断具有较高特异性，三维重建显示更好；(2)毛刺征：仅次于分叶征。典型毛刺征高度提示肺癌的诊断，HRCT(高分辨率CT)和MPR(多层面重组)显示最佳；(3)胸膜凹陷征：典型者对诊断具有特异性，仅次子分叶征和毛刺征，胸膜凹胸相关结节切迹可能有更高的特异性；(4)空泡征：多见于早期细支气管肺泡癌和腺癌，对较早期的周围刻肺癌有较大诊断意义。
