1、多发性创伤的处理多发性创伤的处理 王万春 教授 多发性创伤 是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。Terrorist attack in Spain Earth-Quake in Turkey 1999 Gunshot 这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤 情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反应，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化快，伤员随时都有丧失生命的危险。近年来，随着交通、工业的迅速发展，多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区，发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的
2、第一原因。临床特点：临床特点：1、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被忽视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高
3、警惕。5、容易误诊和漏诊：早期误漏诊率高达 1525%。开放性损伤与闭合损伤共存 明显伤与隐蔽伤同在 不同系统伤的症状和体征互相影响 再加之患者意识障碍的影响及医生检 查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验 是造成误诊和漏诊的重要原因。漏诊发生的原因主要有：未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演变过程；未能进行全面而重点的全身体格检查；未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查；有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查；部分医生长期从事专科工作，在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。6、手术处理上的矛盾，多发伤有50%以上需要手
4、术治疗。手术顺序必须抓住危及生命的要害，以抢救生命为首要原则。7、并发症发生率高：早期主要为休克，后期主要为一个或多个脏器功能衰竭。8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协作，共同制定抢救方案。检查与诊断：检查与诊断：首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救措施，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。1、病史：致伤原因、部位、受伤者姿势；受伤时间、伤后症状；治疗情况及反应。2、体格检查：首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征，以及神志、面容、体位等。发现早期休克的方法：一看 神志、面色、呼吸
5、、瞳孔对光反应体位 二摸 脉搏、肢温 三测 血压 根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。检查重要器官情况：步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。心脏（Caretiac）肺部（respiration）腹部 (abdomen)脊柱(spind)头部 (head)骨盆(plvic)四肢 (limb)动脉(arterise)神经系统(nerve)颅脑外伤应注意神志和瞳孔 胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸 季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳
6、痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性浊音以及有无腹胀及排气、排便等。3、实验室检查：化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。特殊检查：X线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等；B超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等；CT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等；MRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值；DSA：可确定血管损伤或某
7、些隐蔽器官损伤的部位及伤情。治疗：多发性创伤，必须迅速采用有效措施，作好现场急救和转运伤员复苏。伤员到医院抢救时把伤员视为一个整体，坚决实行首诊负责制，避免因互相推诿而延迟治疗。抢救严重多发性损伤要求诊断及时准确，操作迅速熟练、医护配合默契、指挥沉着果断、专科密切协作、不失时机手术、严密重症监护。急救：急救：1、救治目的：保护心、肺、肝、肾和脑的重要机能；避免感染败血症和多器官功能衰竭的 发生；维持神经系统机能、防止成为植物人。2、救治原则：争分夺秒，要有极强的时间观念，创伤后部分极重伤急死于现场或途中，到达医院的伤员早期死亡高峰是伤后3小时左右。从抢救价值上看，第一小时是黄金时间，第二小时是
8、白银时间。抢救室的物品、设备、仪器都必须能随时投入使用，值班人员常备不懈。要在一切环节上争取时间，克服拖延，尤其不要在等待化验、影像检查结果花过多时间，要多依靠物理检查。先抢救后诊断或边抢救边诊断。伤员遭受多发性创伤后，早期死亡有三 个主要原因，然而如果给予充分的注意及恰当的治疗，这三种情况又都是可以逆转的。A：窒息或呼吸不全：病人常表现为烦躁 不安、呼吸困难、发绀，其中以呼吸 道梗阻为常见，不首先解决呼吸障碍，任何抢救措施均无济于事。B：循环功能不全：常见原因是血液丢失、血管外渗造成的血容量不足，心包堵塞，开放性气胸造成的纵膈摆动，张力 性气 胸时的纵膈移位以及心脏的严重挫伤等 所致心泵衰竭
9、。C：未控制的活动性大出血：活动性出血若 不迅速止血，往往由于血容量极度下降 而致死。3、注意整体性，切忌片面性，紧急情况下，全面而细致的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，在明显外伤有初步诊断和优先处理的基础上，必须采用轻柔的手段，迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。4、搬动伤员时避免进一步加重损伤，休克伤员在休克未得到纠正时，原则上就地抢救，除非一定要搬到手术室接受手术治疗方能控制休克时，才能在输血、输液、输氧的同时迅速转运。脊柱骨折时注意搬动的姿势，避免造成脊髓损伤。5、要注意做好记录，保证有关资料的完整性，伤情越重，资料越要完整，这是判断伤情、估计预后、制定治疗
10、计划的重要依据。紧急处理程序紧急处理程序（V V、I I、C C、P P）V、I、C、P程序即指换气、灌注扩容、控制止血、心脏监护，是严重多发伤抢救成功的关键。因此应根据伤员的实际情况抓住重点，安排合理的抢救程序，有利于提高抢救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation换气）保持呼吸道通畅及充分给氧：颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻进行气管插管或置口咽通气管，用变频通气或人工呼吸机辅助呼吸。颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作气管切开术。胸部外伤、气血胸、张力性气胸：先作胸腔穿刺和胸腔闭式引流后再作气管插管或气管切开术。开放性气胸应立即用凡士林纱布堵塞密封伤口，必
11、要时再作闭式引流或手术修补。I（Infusion,灌注）补液、输血、扩充血容量，以防止休克的发生或恶化，其实施要点是：快、足、稀。快：快速有效地补充血容量。一般应建立两条静脉通道，一条在颈部，一条在上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液；上肢输血和晶体液。腹部以下损伤最好不用下肢静脉。对于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔静脉插管观察中心静脉压。严重多发伤伴休克者，应在1530分钟内输入平衡液2000 ML，力争14小时内使血压回升。足：创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少。如人大腿挫伤肿胀直径增加2cm时，有效血容量将丧失10001500m
12、l；腹膜后严重挫伤时滞留组织液达4000ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少补多少的原则早已被废弃。一般液体补充总量达失血量3倍以上。休克越深，持续时间越长，所需液量越大。稀：从血液循环动力学及氧的输送效率来看，血液稀释法扩容比单纯输血更利于休克治疗。因为血液稀释后，红细胞比积减少，血粘度下降，外周阻力降低，静脉总回流量增加，心排出量增加，从而提高了大多数器官的灌流量，故血液虽然稀释，但微循环灌流量增加。在血源困难的条件下，只要血球比积保持在30%左右，应用大量无细胞液 扩容是可行的。血液稀释平衡液，如5%葡萄糖盐水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液补充血容量存在一些不容忽视的缺点
13、，如所需液体量大，在血管内存留时间短，血液动力指标较难维持稳定，大量液体贮留在组织间形成水肿。近年来临床报道高渗晶体液（7.5%氯化钠和7.5氯化钠加6%低分子右旋糖酐）治疗出血性休克取得比等渗晶体液更为满意的效果。用量可按每公斤体重24ml计算。C（Control bleeding）在多发伤的抢救中，有效的通气和及时补充血容量是早期抢救成败的关键，但有效地控制内外出血更为重要，应予特别注意。准确地估计出血量对判断休克的严重程度和予后，对正确计算输血、输液量有重要意义，下面介绍几种常用的估计失血量的方法，可供参考。血液积存于软组织或肌肉间隙中，可 根据患肢肿胀的程度估计失血量，如 股骨干骨折，
14、其大腿直径每增加2cm，失血量约1000ml。胸腔失血量的计算：小量血胸：血液充满肋膈窦，X线检查肋窦消失者，失血量约200ml。中量血胸：血液平面上界达肺门平面，失血量约1500ml。大量血胸：胸腔内血液上界达上肺野，严重压迫肺组织，失血量约2000ml。腹部外伤内出血量的计算：腹腔可扣出移动性浊音时，其出血量约1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液时，其出血量常达500ml以上。X线检查，腹腔内有游离液体（血），X线检查，当耻骨上骨盆区出现凹面向上的新月形阴影时，积液约300ml；出现满月形并伸延向两胁腹，而使结肠旁阴影加宽及升、降结肠移位时，积液已超过500ml。超声检查当腹腔有积血时回声
15、图在腹膜壁层反射波之间可现液平段，液段每1cm平均腹腔积血500600ml。根据休克指数判断休克程度和出血量：休克指数=脉率（次/分）收缩压（mmHg）指数0.5为正常；指数1.0为中等休克，出血量丧失2030%；指数1.5 为严重休克，示血容量丧失3050%。P（puisafion，搏动）对心脏功能进行监测。胸部外伤，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死或冠状动脉气栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果伤员有休克体征，但颈静脉怒张，中心静脉压正常，则为心源性休克。应立即针对病因作胸腔闭式引流、心包穿刺，控制输液量等相应处理，并使用心血管活性药物。对心脏挫伤可选用多巴胺或多巴芬丁胺。紧急手术紧急手术 抢救性外科手术常是救治严重多发性伤的决定性措施。紧急手术包括开胸心脏按压、胸腔闭式引流、气管切开、耻骨上穿刺或膀胱造瘘、开颅钻孔减压、胸腹腔控查止血、扩创止血等。手术指征要从严掌握，手术宜从简、从快，以达到救命为主的目的。重症监护重症监护 严重多发伤经抢救后，伤情虽趋稳定，但因创伤、休克、手术、再灌注损伤等，易发生多脏器功能不全、感染、弥散性血管内凝血等严重并发症，因此伤员应于抢救平稳后转入监护病房继续治疗。
