1、妇科急腹症妇科急腹症 Acute Abdomen 妇科急腹症特点妇科急腹症特点 妇科急腹症：妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。急：急：发病突然，症状重，危及生命 常见疾病常见疾病 宫外孕宫外孕、异位妊娠异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎急性盆腔炎 其中以宫外孕表现最急其中以宫外孕表现最急，最重最重，是妇科常是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在患者可能在就诊时表现为腹痛和休克就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当因此要求医生必须当机立断机立断，作出诊治措施作出诊治措施，否则病人会因为失血过否则病人会因为失血过多而死亡多
2、而死亡。三种疾病的临床特点三种疾病的临床特点 腹痛腹痛 是这三种疾病的主要症状 宫外孕的腹痛宫外孕的腹痛 破裂型破裂型（tubal rupture)突发一侧下腹突发一侧下腹刀割样刀割样、撕撕 裂样疼裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展至下逐渐发展至下 腹和全腹腹和全腹。流产型流产型（tubaltubal abortion)abortion)一侧下腹隐痛一侧下腹隐痛、胀痛胀痛 伴随症状伴随症状 伴肛门下坠伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。伴晕厥与休克伴晕厥与休克(faintness(faintness andand shock)shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行
3、性加重，与阴道出血不成比例 伴停经伴停经(amenorrhea(amenorrhea oror menstrualmenstrual periodperiod delayed),delayed),一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。伴伴阴道出血阴道出血(spotting(spotting typetype bleeding)bleeding)：体体 征征 一般情况：一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按腹部拒按，腹膜刺激征腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,rebound tenderne
4、ss and muscular rigidity)，移动性浊音（）PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查辅助检查 1.尿妊娠试验尿妊娠试验（），必要时查血hCG(HumanhCG(Human ChorionicChorionic gonadotropin),gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕 2.后穹隆穿刺后穹隆穿刺(culdocentesis)(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B B超：超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊
5、和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，卵巢囊肿蒂扭转的腹痛卵巢囊肿蒂扭转的腹痛 突发一侧下腹剧疼突发一侧下腹剧疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重阵发性加重，与体位改变有关与体位改变有关。伴随症状伴随症状 伴恶心伴恶心，呕吐呕吐，腹膜牵引绞窄所致腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史可能有卵巢肿瘤的病史。体征体征 急性痛苦面容急性痛苦面容，血压正常血压正常 腹部软腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧腹膜刺激征局限于下腹一
6、侧，压痛重压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无反跳痛和肌紧张轻或者无。PVPV.子宫一侧可扪及肿物子宫一侧可扪及肿物，张力大张力大，与子宫之间与子宫之间压痛明显压痛明显。辅助检查辅助检查 B超示附件区肿物。急性盆腔炎的腹痛急性盆腔炎的腹痛 两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴随症状 伴发烧伴发烧，体温体温3838c c以上以上，或低热或低热。伴脓白带伴脓白带，有臭味有臭味。伴局部压迫刺激症状伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生或经期产后不卫生。体体
7、征征 发热病容发热病容。体温增高体温增高，心率快心率快 腹膜刺激征：依病情轻重腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无可有或无。一般局限于下腹部一般局限于下腹部。PVPV 宫颈举痛宫颈举痛，摇摆痛摇摆痛，宫口有脓性分泌宫口有脓性分泌物物，子宫略大子宫略大，压痛压痛，双附件增厚双附件增厚，压痛压痛 辅助检查辅助检查 血象：血象：WBCWBC高高，中性粒细胞比例高；中性粒细胞比例高；尿妊娠试验尿妊娠试验（）；B B超：示附件区和宫旁充血；超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养宫颈管培养或者血培养。病因病因 宫外孕：宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异输卵管结构异常常
8、，受精卵行走异常受精卵行走异常。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宫残角妊娠子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 1 1.慢性输卵管炎：粘膜炎慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎周围炎管腔不全管腔不全堵塞堵塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕 2.输
9、卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：过长过长，肌层发育差肌层发育差，粘膜纤毛缺乏粘膜纤毛缺乏 功能异常：功能异常：受雌孕激素调节受雌孕激素调节，如紊乱如紊乱影响受精卵影响受精卵 运行运行EPEP。3 3.各种节育措施后：各种节育措施后：IUD,IUD,绝育术后绝育术后，瘘瘘，复通复通 4 4.受精卵游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行移行，时间过长时间过长，受精卵发育增大受精卵发育增大，着床着床 5 5.其他其他:肌瘤肌瘤，卵巢肿物卵巢肿物，EMEM.病病 理理 输卵管的变化输卵管的变化 流产型：流产型：壶腹部壶腹部
10、妊妊812周周 蜕膜形成不完全蜕膜形成不完全，囊胚囊胚与管壁分离与管壁分离，如完全流产如完全流产出血不多；不全流产出血不多；不全流产反复出血反复出血，血肿血肿，失血失血。破裂型：破裂型：峡部：峡部：孕孕6周周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂破裂，血腹血腹休克休克 间质部：间质部：很少见很少见，后果严重后果严重。管腔周围子宫肌层较厚管腔周围子宫肌层较厚，孕孕4个月个月，血运丰富血运丰富，犹如子宫破裂犹如子宫破裂，症状重症状重，短时间内休克短时间内休克 子宫的变化：子宫的变化：1内膜蜕膜反应内膜蜕膜反应 2胚胎死亡：蜕膜剥离胚胎死亡：蜕膜剥离出血出血 3Arias-Stell反应：胚
11、胎死亡已久反应：胚胎死亡已久，内膜腺体内膜腺体增生增生，细胞增大细胞增大，边界消失边界消失，腺细胞排列成团腺细胞排列成团，突向腺腔突向腺腔，细胞极性消失细胞极性消失，细胞核肥大深染细胞核肥大深染，胞浆有空泡胞浆有空泡。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 好发因素好发因素 瘤蒂长：游离瘤蒂长：游离,活动度大活动度大 中等大小：约中等大小：约7 71010cmcm 重心偏的肿瘤重心偏的肿瘤 体位改变体位改变 病病 理理 蒂：蒂：漏斗韧带漏斗韧带，固有韧带和输卵管固有韧带和输卵管 静脉回流受阻静脉回流受阻肿瘤充血肿瘤充血 肿瘤坏死肿瘤坏死 血管破裂血管破裂 动脉受阻动脉受阻 破裂破裂 瘤体增大瘤体增大 感
12、染感染 瘤内出血瘤内出血 病病 因因 急性盆腔炎急性盆腔炎 产后或流产后感染产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染：宫腔内手术操作后感染：IUDIUD、D D&C C、通液术通液术、造影术造影术、宫腔镜宫腔镜 经期卫生不良经期卫生不良 阑尾炎阑尾炎，腹膜炎腹膜炎 慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作 病病 理理 急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 卵管周围炎卵管周围炎管腔变窄管腔变窄周围粘连、闭塞周围粘连、闭塞 粘膜炎粘膜炎肿胀闭塞肿胀闭塞积脓积脓 急性盆腔结缔组织炎：急性盆腔结缔组织炎：局
13、部组织增厚，质软，边局部组织增厚，质软，边 界不清界不清 急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症 妇科急腹症的治疗妇科急腹症的治疗 宫外孕宫外孕 手术手术 输卵管切除输卵管切除：破裂破裂、流产型流产型，休克得以纠休克得以纠正正。间质部妊娠应争取在破裂前手术间质部妊娠应争取在破裂前手术，应应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫必要时切除子宫。宫外孕的保守性手术宫外孕的保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部切开取出壶
14、腹部切开取出 伞部挤压出伞部挤压出 峡部切除断端吻合术峡部切除断端吻合术 腹腔镜手术腹腔镜手术 宫外孕的宫外孕的保守治疗：保守治疗：中药治疗中药治疗 化疗：化疗：指征：指征：a a.妊娠囊妊娠囊 3 3cmcm b b.未破裂或流产型未破裂或流产型 c c.无明显内出血无明显内出血 d d.-HCGHCG30003000u/Lu/L 药物药物:氨甲喋呤氨甲喋呤(MTX),(MTX),抑制滋养细胞增生抑制滋养细胞增生,破坏绒破坏绒 毛毛,使胚胎死亡使胚胎死亡.卵巢囊肿蒂扭转的治疗卵巢囊肿蒂扭转的治疗 手术：手术：确诊后尽快手术确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除一并切除，
15、禁忌先复位禁忌先复位，以免栓子脱落以免栓子脱落发生栓塞发生栓塞。急性盆腔炎的治疗急性盆腔炎的治疗 支持治疗：支持治疗：半卧位半卧位，给予充分营养及液体给予充分营养及液体，维持水维持水、电解质平衡电解质平衡，少量输血少量输血，物理降物理降温温，避免不必要的避免不必要的PVPV.，以免扩散以免扩散 选择敏感的抗菌素：选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素灭滴灵如青霉素灭滴灵 中药中药：清热解毒：清热解毒，凉血化淤凉血化淤 手术治疗指征手术治疗指征 1 1.经药物治疗无效：经药物治疗无效：凡有脓肿形成凡有脓肿形成，经药物治经药物治疗疗48487272小时小时，体温持续不降体
16、温持续不降，中毒症状加重或中毒症状加重或脓肿增大者脓肿增大者，应及时手术应及时手术，以免脓肿破裂以免脓肿破裂 2 2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿消炎后脓肿不退不退，局限局限 3 3.脓肿破裂：脓肿破裂：突然腹痛加剧突然腹痛加剧，寒战寒战，高热高热，恶恶心心、呕吐呕吐。腹胀拒按腹胀拒按，或有中毒性休克表现或有中毒性休克表现，应应怀疑脓肿破裂怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查需立即剖腹探查，手术范围依年手术范围依年龄而定龄而定 4.还可经阴道或腹部切开引流排脓还可经阴道或腹部切开引流排脓 鉴别诊断鉴别诊断 -宫外孕宫外孕 炎症炎症 蒂扭转蒂扭转 -病史病史 停经停经 手术手术 肿瘤肿瘤 发热发热 无无 有有 无无 腹痛腹痛 （）（）（）肛门下坠肛门下坠 持续性持续性 体位改变体位改变 阴道出血阴道出血 （）（）（）宫颈举痛宫颈举痛 （）（）（）宫旁包块宫旁包块 （）（）（）休克休克 有有 无无 无无 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 血血，不凝不凝 （）/脓脓 妊娠试验妊娠试验 （）（-）（-）血血WBCWBC 无无 明显明显 有有 血血RBCRBC 有有 无无 无无
