1、导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSI）与导尿管相关尿路感染与导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控技术）防控技术 控感办控感办 王王玉翠玉翠 2016.3 导管相关血流感染与导尿管相关尿路感染导管相关血流感染与导尿管相关尿路感染 零容忍 零容忍零容忍 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心停止支付美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心停止支付部分医院感染诊疗费部分医院感染诊疗费 2008年年 10月月1日后出院的病人，如出现以下八类日后出院的病人，如出现以下八类情况，将不再给医院相关费用情况，将不再给医院相关费用 1、手术留下异物、手术留下异物 2、空气栓塞、空气栓塞 3、压、压疮疮 4、插管
2、相关尿路感染、插管相关尿路感染 5、配血不合、配血不合 6、血管插管相关感染、血管插管相关感染 7、手术部位感染、手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵膈炎冠状动脉搭桥术后的纵膈炎 8、医院内获、医院内获得的外伤得的外伤-骨折，脱臼，颅内损伤，其他外源骨折，脱臼，颅内损伤，其他外源性的影响性的影响 第一部分第一部分 导管相关性血流感染导管相关性血流感染 CRBSI 留置血管内导管是救治危重患留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的技术。置管后的患者存在发生感染的危险。危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：血
3、管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：1、导管、导管留置的时留置的时间间 2、置管部位、置管部位及其细菌定及其细菌定植情况植情况 3、无菌、无菌技术操作技术操作 4、置置管管 技技术术 5、患者免、患者免疫功能和健疫功能和健康状态康状态 一、导管相关血流感染的定义一、导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（简称导管相关血流感染（简称CRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48小小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（有发热（38）、寒颤或低血压等感染）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的
4、感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。致病菌。导管相关血流感染导管相关血流感染诊断诊断 1 1、至少一份外周血标本和导管尖端培养为、至少一份外周血标本和导管尖端培养为同一种致病微生物。同一种致病微生物。2 2、外周静脉标本和导管标本血培养均为同、外周静脉标本和导管标本血培养均为同一阳性结果，阳性时间差（一阳性结果，阳性时间差（DTPDTP）达到）达到CRBSICRBSI诊
5、断标准。诊断标准。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA2009IDSA 高度提示高度提示CRBSICRBSI 1 1、定量血培养时，血管血标本菌落计数较、定量血培养时，血管血标本菌落计数较外周静脉标本高外周静脉标本高3 3倍以上。倍以上。2 2、导管血标本报阳性时间较外周标本提前、导管血标本报阳性时间较外周标本提前2 2小时以上。小时以上。3 3、定量血培养或记录报警阳性时间差，应、定量血培养或记录报警阳性时间差，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同。取血量应该相同。血管内导管相关性感染的临床
6、实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA2009IDSA 诊断诊断-血标本留取的要求血标本留取的要求 1、在启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本在启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本。2、经皮抽取血液标本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，、经皮抽取血液标本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，建议使用酒精或碘酊或酒精氯己定（建议使用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），不建议使），不建议使用聚维酮碘；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，用聚维酮碘；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。以减少血液培养的污染机会。3、如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处进行
7、消毒，、如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液干燥），消毒液干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会。时间要足够，以减少血液培养的污染机会。4、中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段。、中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段。5、疑似疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置。血管内导管相关性感染的
8、临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA 导管相关血流感染预防要点导管相关血流感染预防要点 1.置管时。置管时。（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。菌手套，穿无菌手术衣。最大无菌屏障：最大无菌屏障：帽子帽子 -盖住所有头发盖住所有头发 口罩口罩 -紧密盖住口鼻紧密盖住口鼻 穿无菌隔离衣穿无菌隔离衣 戴无菌手套戴无菌手套 病人必须被一件大
9、的无菌罩单从头到脚覆盖并只病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置留一个小小的开口给导管放置 当无法确认有严格无菌技术时，例如当导管是在当无法确认有严格无菌技术时，例如当导管是在紧急情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超紧急情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过过4848小时。小时。（2）严格按照医务人员手卫生规范，）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用）置管使用的
10、医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和尽量避免使用颈静脉和股静脉股静脉。距会阴近易污染，影距会阴近易污染，影响运动，血流减慢，已响运动，血流减慢，已形成血栓形成血栓 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免
11、再次围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。愈前不应当进行置管操作。以穿刺点为中心，先以穿刺点为中心，先75%75%酒精三酒精三遍（顺时针，逆时针，顺时针），遍（顺时针，逆时针，顺时针），再再0.5%0.5%活力碘三遍（方法同上），活力碘三遍（方法同上），上下直径上下直径20cm20cm，两侧至臂缘。，
12、两侧至臂缘。2.置管后。置管后。（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次次/2天，无菌透明敷料为天，无菌透明敷料为1-2次次/周，如果纱布周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷）医务
13、人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。用力擦拭注射接用力擦拭注射接口，最好用酒精棉片口，最好用酒精棉片,用力摩擦用力摩擦15秒。秒。（6）在输血、
14、输入血制品、脂肪乳剂后）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的的24小时内或者停止输液后，应当及时小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。并作相应处理
15、。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。动脉导管。第二部分第二部分 留置导尿管相关尿路感染留置导尿管相关尿路
16、感染 CAUTI 一、导尿管相关尿路感染的定义及诊断一、导尿管相关尿路感染的定义及诊断 导尿管相关尿路感染主要是指患者留导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内小时内发生的泌尿系统感染。发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性男性5个个/高倍视野，女性高倍视野，女性10个个/高倍视高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：条件之一：(一一)清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数尿）培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml104cfu/ml，革，革兰阴性杆菌菌落数兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml105cfu/ml。(二二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌耻骨联合
