1、LOGO 妇科检查规范；妇科常见病检查妇科检查规范；妇科常见病检查 目录目录 1 2 3 4 妇科检查规范与流程 阴道及宫颈分泌物检查 妇科常见病诊断-宫颈癌 宫颈脱落细胞取材 一、一、妇科检查规范与流程妇科检查规范与流程（一）询问病史 内容：内容：月经史：月经周期（流血天数/间隔天数）、血量多少、有无痛经史；性生活史：未婚但有性生活史、已婚、性伴侣数：生育史：妊次：有无流产史、人流史、药流史；产次：足月（阴道顺产、阴道难产、剖宫产），试管婴儿 避孕史：药物避孕、宫内节育器及其种类、有无行绝育手术。既往病史（妇科及乳腺病史）；家族史（家族肿瘤史）等。 （二）盆腔检查注意事项（二）盆腔检查注意事
2、项 检查前注意事项 1.接受检查前48小时（最好72小时），禁止性生活，避免阴道冲洗及上药。2.检查当日清晨排空大便，检查前10分钟排空小便。3.月经期不宜做盆腔检查。 （二）盆腔检查注意事项（二）盆腔检查注意事项 4.每人专用一次性臀垫、手套、窥器。5.手套及窥器插入阴道前，宜蘸生理盐水润滑后，再行操作，以减轻受检者的不适。6.阴道不规则流血者，在行盆腔检查前，需消毒外阴，使用无菌手套及器械进行检查，以防感染；做宫颈涂片前应用无菌棉棒轻拭积血（如无必要，无须常规擦拭宫颈阴道），再取材。7.老年妇女宜采用小号窥器。8.盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。（三）妇科检查
3、操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 1.外阴部检查外阴部检查 以视、触诊为主。观察外阴形状、阴毛分布、皮肤颜色等；判断有无炎症、色素减退、溃疡、赘生物及结构异常；嘱受检者用力向下屏气，观察有无子宫脱垂及阴道壁膨出。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 2.外阴及阴道检查外阴及阴道检查 主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。观察阴道壁及宫颈的形状结构、粘膜颜色；阴道分泌物性状。阴道壁：有无充血、出血点、红肿、溃疡、赘生物。 （三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 2.阴道窥器检查阴道窥器检查子宫颈子宫颈
4、 宫颈大小、颜色、有无撕裂、息肉、腺体囊肿；宫颈柱状上皮异位（以往称“糜烂”，如有“糜烂”是否为对称或不对称性糜烂）、触血；宫颈管外口有无脓性分泌物排出；同时于宫颈外口鳞柱状上皮交界处（移行带）和宫颈管内刷取脱落细胞，送宫颈细胞学检查。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 3.双合诊检查双合诊检查 左手（或右手）的食指和中指插入阴道内，另一手扪压下腹部，双手配合检查。按顺序分别触及和感知下列部位：阴道壁：软硬度、是否光滑、有无不平、结节及赘生物；宫颈：软硬度、有无触痛、举痛、有无接触性出血；子宫：位置、大小、形状、软硬度及活动度，有无突出结节，有无触痛；双侧附件区：有无压痛
5、、增厚及包块。（三）妇科检查操作顺序及内容（三）妇科检查操作顺序及内容 4.三合诊检查三合诊检查 当盆腔肿物触诊不清或疑有宫颈癌宫旁浸润时，需行三合诊检查。左手（或右手）食指插入阴道内，中指插入直肠，另一手扪压下腹部，三个方向配合检查。按顺序分别触及和感知阴道、宫颈、宫旁、双侧附件区及盆壁等部位。对于盆腔检查中发现的盆腔包块应注意包块的大小、位置、质地、边界是否清楚、与盆腔脏器的关系、活动度、有无压痛等以便初步判断包块的来源、性质等，并可结合腹部或阴道B超来协助诊断。 二、二、阴道及宫颈分泌物检查阴道及宫颈分泌物检查 （一）阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位 见表1 表表1 阴道阴道/宫颈分泌
6、物检查方法及取材部位宫颈分泌物检查方法及取材部位 检查方法 取材部位及方法 检查目的 阴道分泌物 阴道侧壁上1/3处 湿片显微镜检查 阴道分泌物 涂片革兰染色 阴道侧壁上1/3处 显微镜检查 检查有无滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞及清洁度 线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假丝或芽生孢子、乳杆菌 中性粒细胞、淋病奈瑟菌 宫颈分泌物 涂片革兰染色 显微镜检查 宫颈管内12cm，稍用力转动，停留1030秒后取出 三、宫颈脱落细胞学检查、宫颈脱落细胞学检查（一）取材方法 充分暴露宫颈，以宫颈外口为圆心，在宫颈外口鳞柱上皮交界处和宫颈管内，用宫颈细胞刷刮取1-2周，应尽量避免损伤宫颈引起出血，影响检查结果
7、。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净粘液，再刮取标本。 三、宫颈脱落细胞检查、宫颈脱落细胞检查 再次核对病人姓名，载玻片上号码，将刮下之细胞立即一次涂在干净玻片上，应顺同一方向轻轻均匀推平，切忌来回涂抹，将涂片用95%酒精固定至少15分钟，即可染色，在显微镜下观察细胞。如集体普查，将固定至少15分钟的玻片取出，装盒后送检。用于固定涂片的酒精，浓度不应低于90%。 三、宫颈脱落细胞检查宫颈脱落细胞检查（二）固定 将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不要太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以
8、上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晒干，装寄。标本标记要准确无误。宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（一）宫颈癌的概述 宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。在全球范围内，每年约有20多万女性死于宫颈癌。在发展中国家，宫颈癌则属于常见多发的妇科肿瘤，排行榜首。我国每年新发现的病例为13.15万，死亡率最高的地区是山西，最低的是西藏 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤。总的趋势是农村高于城市山区高于平原。宫颈癌的转移，可向邻近组织和器官直接蔓延，向下至阴道穹窿及阴道壁，向上可侵犯子宫体，向两侧可侵犯
9、盆腔组织，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直肠。也可通过淋巴管转移至宫颈旁、髂内、髂外、腹股沟淋巴结，晚期甚至可转移到锁骨上及全身其他淋巴结。血行转移比较少见，常见的转移部位是肺、肝及骨。当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 （二）宫颈癌的病因 关于宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。(）与性行为及分娩次数：性生活过早（指16岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较6岁以后开始性生活的要高倍。性活跃、初次性生活
10、16岁、早年分娩、多产等，与宫颈癌发生密切相关。妇女性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，则宫颈癌发病就绪较正常妇女高倍，现已证实若妇女与多个男子发生性关系，其发生宫颈癌的机会较多，处女则很少患宫颈癌。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 未婚及未产妇女患宫颈癌的机会极少，多次结婚宫颈癌的发病率也较高。多次分娩导致宫颈创伤几率增加，分娩及妊娠内分泌、营养改变且也会增加宫颈癌的发生率。患有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌，以及男子有多个性对象，其妻子患宫颈癌的机会增多。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 （2）病毒感染：高危型HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上宫颈癌伴有高危型HPV感染。目
11、前已知HPV有120多种亚型，其中6、11、42、43、44亚型属低危型，一般不诱发癌变；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58亚型属高危型。此外，单纯疱疹病毒型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌的发生有一定关系。吸烟可增加感染HPV效应。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（三）宫颈癌的病理类型(1)外生型：最多见，是一个外生型的癌肿，呈菜花样，好发于子宫颈唇部，扩散性小，常伴有坏死、感染、出血现象，对放射线敏感。常累及阴道。(2)内生型：主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。常累及宫旁组织。(3)溃疡型：比菜花型少见，癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐浸入，破坏
12、更多而形成溃疡，此型多发于子宫颈唇及子宫颈管，常可见坏死组织，易合并感染，对放射线尚敏感。(4)颈管型：癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 不论何型，晚期均可产生溃疡，由于癌组织大块坏死与脱落，此时子宫颈原形大部分或全部消失，呈火山口样。从病理组织学上看来，宫颈癌大体可分三类：(1)鳞状细胞癌：约有90%95%的宫颈癌属于此型，常发生于宫颈鳞状上皮和柱状上皮的交界区。(2)腺癌：约有2%5%，此种类型的癌多发于子宫颈管部，子宫领腺癌的形态可分为腺样、乳头状及髓样。(3)腺角化癌：若腺癌有鳞状上皮化生，则称为腺角化癌。 四、妇科常见
13、病诊断 -宫颈癌 （四）宫颈癌的转移途径 宫颈癌的转移途径以直接侵犯和淋巴转移为主，血行转移较少见，多发生于晚期。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（五）宫颈癌的临床症状 宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约的宫颈癌患者有此症状。经临床追踪观察显示，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施，
14、宫颈癌的治愈率很高。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。1.症状主要表现为：阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，
15、有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌 2.体征 宫颈癌早期时可无明显症状，也无特殊体征，往往出现最早的症状是阴道出血，开始常为少量的接触性出血，绝经后间断性出血或白带量的增多，呈血性或脓性气味腥臭，晚期可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血，以及癌肿侵犯所造成的周围压迫症状，如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠
16、胀感、里急后重、下肢肿痛，坐骨神经痛等，严重时可导致尿毒症，出现全身衰竭，危及生命。同样用窥阴器直接观察宫颈，早期难以看到异常，而当病变明显时，局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等，经颈管内诊刮，病理检查可明确诊断。 四、妇科常见病诊断 -宫颈癌（六）宫颈癌的临床分期（六）宫颈癌的临床分期 宫颈癌(即子宫颈癌)在子宫颈唇和颈管部皆可发生。但好发于子宫颈外口两种上皮交接处，后唇较多，颈管次之，前唇又次之。最初，癌变仅局限于子宫颈粘膜上皮层内，没有浸润，称为原位癌。当癌侵入粘膜下间质时，称为浸润癌。原位癌的子宫颈大致正常，早期浸润性癌的病变常限于子宫颈某一处，稍隆起，横径多在1cm以下，发红、发硬、触之易出血。病灶在颈管时不易发现。采用国际妇产联盟（FIGO）的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。 宫颈癌的临床分期宫颈癌的临床分期 0期期 期期 A A1 A2 B B1 B2 原位癌 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，包括表浅浸润，均为B 间质浸润深度A2 肉眼可见癌灶最大径线4cm 肉眼可见癌灶最
