1、子宫内膜癌的超声诊断子宫内膜癌的超声诊断 谢阳桂谢阳桂 南通大学附属医院超声科南通大学附属医院超声科 子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，体腺癌，是女性生殖器官最常见的恶是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来，该病的发病率瘤的第二位。近年来，该病的发病率呈明显上升趋势。其主要症状是子宫呈明显上升趋势。其主要症状是子宫不规则出血或阴道流液。不规则出血或阴道流液。内膜癌的危险因素包括内膜癌的危险因素包括:糖尿病、糖尿病、高血压、肥胖、初
2、潮早高血压、肥胖、初潮早(12岁岁)、晚、晚绝经绝经(53岁岁)、未妊娠、未经产、多、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗次刮宫、激素替代治疗()、宫、宫腔积液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺腔积液，以及卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。癌的家族史。诊断性刮宫长期以来是最常用的手诊断性刮宫长期以来是最常用的手段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮段，虽然子宫内膜癌可通过诊断性刮宫于手术前获得病理诊断，但不能提宫于手术前获得病理诊断，但不能提示其病灶的累及深度与范围，目前临示其病灶的累及深度与范围，目前临床很难于术前确切了解子宫内膜癌的床很难于术前确切了解子宫内膜癌的肌层浸润深度，肌层浸润深度，然而由于侵入
3、性和其然而由于侵入性和其非直视性，漏诊率达非直视性，漏诊率达10%15%。MRIMRI可对子宫肌层的浸润进行评可对子宫肌层的浸润进行评估，但昂贵的费用却限制了它。宫估，但昂贵的费用却限制了它。宫腔镜能直接观察病灶，并且对局灶腔镜能直接观察病灶，并且对局灶性或弥漫性内膜病变进行活检，准性或弥漫性内膜病变进行活检，准确而敏感，但仍有无法了解肌层浸确而敏感，但仍有无法了解肌层浸润不足之处。润不足之处。经阴道彩色多谱勒超声经阴道彩色多谱勒超声(TVCDS)作为作为非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示非侵入性的检查方法，不仅能清晰显示子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围子宫内膜、肌层、浆膜层以及邻近周围器官
4、各部位的结构变化，能清晰显示内器官各部位的结构变化，能清晰显示内膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、膜癌病灶的回声特征、肌层浸润深度、病灶和周围肌层的血供情况，而且易被病灶和周围肌层的血供情况，而且易被患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选患者接受，成为日趋重要的内膜癌首选筛查手段。筛查手段。一正常子宫内膜结构和功能一正常子宫内膜结构和功能 子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织子宫内膜起源于原始间胚叶，自子宫颈组织学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由丰学内口开始复盖整个宫腔，上皮下的间质由丰富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程富的圆形细胞构成，当子宫内膜发育至一定程度后分为两层，表浅部分的功
5、能层占全层的度后分为两层，表浅部分的功能层占全层的2 2/3/3，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性，该层随卵巢激素水平的变化而发生周期性的形态改变，增殖的形态改变，增殖分泌分泌脱落脱落增殖；深层增殖；深层占占1/31/3，无周期性变化，称为基底层，腺体小，无周期性变化，称为基底层，腺体小而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子而间质致密，作为内膜再生的基地。绝经后子宫内膜逐渐萎缩、变薄。宫内膜逐渐萎缩、变薄。二二 如何正确测量子宫内膜如何正确测量子宫内膜 在在TVS显示下子宫纵切面选择子宫显示下子宫纵切面选择子宫内膜最厚处测量子宫腔前后壁内膜与内膜最厚处测量子宫腔前后壁内膜与子宫肌层交界处
6、强回声之间的距离即子宫肌层交界处强回声之间的距离即为子宫内膜的厚度，实际上包括两层为子宫内膜的厚度，实际上包括两层子宫内膜的厚度。当子宫内膜被腔内子宫内膜的厚度。当子宫内膜被腔内液体分开时，分别测量两层厚度后记液体分开时，分别测量两层厚度后记录其总和。录其总和。三子宫内膜癌的三子宫内膜癌的TVCDS表现表现 1、子宫内膜增厚，回声异常、子宫内膜增厚，回声异常 绝经前妇女子宫内膜厚度绝经前妇女子宫内膜厚度12mm 绝经后子宫内膜厚度绝经后子宫内膜厚度5mm为正常界限为正常界限 绝经后无症状妇女以内膜厚度绝经后无症状妇女以内膜厚度5mm为为 界界,作为绝经后子宫内膜癌的筛选指标作为绝经后子宫内膜癌
7、的筛选指标 arritarrit在在19991999年对年对10741074位绝经后无症状位绝经后无症状妇女进行超声检查，发现若绝经后无症妇女进行超声检查，发现若绝经后无症状妇女，状妇女，以内膜厚度以内膜厚度4 4为界限，为界限，超声筛查内膜癌的敏感性达超声筛查内膜癌的敏感性达100%100%，特，特异性达异性达71.171.1；若以；若以5 5为界限，敏为界限，敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为66.7%66.7%、83.8%83.8%。ShethSheth等研究报道子宫内膜厚度等研究报道子宫内膜厚度55者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫者的病理组织学检查为萎缩和静止的宫内膜；内膜；其出
8、血原因可能为老年性子宫内其出血原因可能为老年性子宫内膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必膜炎，无需行刮宫术，可密切随访，必要时可超声监测内膜的动态变化。但绝要时可超声监测内膜的动态变化。但绝经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或经后反复子宫出血、子宫增大、肥胖或有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，有肿瘤家族史者，即使子宫内膜无增厚，也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。也应严密观察，必要时诊刮，以免漏诊。当内膜厚度当内膜厚度5 5传统的方法是诊传统的方法是诊断性刮宫断性刮宫(诊刮诊刮)，组织学检查被认为是，组织学检查被认为是评估绝经后子宫出血的金标准，超声测评估绝经后子宫出血的金标准，超声测量子宫内膜
9、厚度及检测内膜回声性质可量子宫内膜厚度及检测内膜回声性质可提高评估内膜异常，但不能代替组织学提高评估内膜异常，但不能代替组织学诊断。诊断。我们认为，由于假阴性比假阳性的临床我们认为，由于假阴性比假阳性的临床结果影响更严重，尤其是对于具备内膜结果影响更严重，尤其是对于具备内膜癌危险因素的患者至关重要。因此，宫癌危险因素的患者至关重要。因此，宫内膜厚度的测量，内膜厚度的测量，以内膜厚度以内膜厚度5 5为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。为界限，已成为宫内膜病变的监测指标。2 2、子宫内膜回声异常、子宫内膜回声异常 不能仅依据内膜厚度单方面去排除内不能仅依据内膜厚度单方面去排除内膜癌。曾有报道数例内
10、膜癌表现为膜癌。曾有报道数例内膜癌表现为“很很薄的内膜薄的内膜”，因为出血和内膜的脱落均，因为出血和内膜的脱落均可造成这种假象。可以通过观察内膜回可造成这种假象。可以通过观察内膜回声及边缘是否规则来提高诊断的特异性。声及边缘是否规则来提高诊断的特异性。一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜一般来说，肿瘤的分化程度越高，内膜回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，其内回声越强。一旦肿瘤有出血坏死，其内部回声强弱不等。部回声强弱不等。3、有肌层浸润者低回声晕中断或消失、有肌层浸润者低回声晕中断或消失 子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深子宫内膜癌回声均匀与否与肌层浸润深度的关系密切度的关系密切:一般来说，无肌层浸
11、润和一般来说，无肌层浸润和浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中浅肌层浸润者，病灶多为较均匀致密的中等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强等偏高回声，而有深肌层浸润者，多为强弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕弱不均回声。无肌层浸润时周围低回声晕清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或清晰完整，浅肌层浸润时低回声晕中断或内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周内膜呈锯齿状侵入肌层，深肌层浸润时周围低回声晕模糊不清甚至消失。围低回声晕模糊不清甚至消失。4、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富、浸润深度越深，肿瘤内部血供越丰富 肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度肿瘤内部及周围肌层血供丰富程度分分4级级 0级级:肿瘤内
12、无血流显示肿瘤内无血流显示 级级:肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流肿瘤内显示稀疏点状或短棒状血流 级级:肿瘤内显示较密集点状或条状血流肿瘤内显示较密集点状或条状血流 级级:肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流肿瘤内显示网状或树枝状彩色血流 TVCDS诊断子宫内膜癌及判断有无肌诊断子宫内膜癌及判断有无肌层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚层浸润和浸润深度主要依据子宫内膜厚度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层度、内膜与肌层交界面是否清晰、肌层回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分回声是否均匀、局部肌层厚度和血管分布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜布及血流阻力的改变。当显示子宫内膜回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面
13、回声明显不均匀，且内膜与肌层的界面呈不规则回声时，呈不规则回声时，内膜内及其周围探及内膜内及其周围探及血流信号，低阻力血流频谱，血流信号，低阻力血流频谱，RI=0.45，应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。应高度怀疑内膜癌且有局部侵犯可能。TVS显示无肌层浸润的内膜癌可见内显示无肌层浸润的内膜癌可见内膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的膜周边清晰的低回声晕，为富含血管的最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌最内层肌层，而伴有肌层浸润的内膜癌则未见低回声晕。则未见低回声晕。TVCDS显示，内膜基显示，内膜基底层彩色血流信号增多，受累肌层血管底层彩色血流信号增多，受累肌层血管腔不同程度地扩张，灌注增加，血
14、流信腔不同程度地扩张，灌注增加，血流信号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探号丰富呈网状，血管走向杂乱，并可探及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应及异常高速低阻力动脉频谱。这是适应内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿内膜癌血供日益增加的需要，与恶性肿瘤的血管增生学说相符合。瘤的血管增生学说相符合。四分期方法与各期的超声表现：四分期方法与各期的超声表现：1、分期方法：、分期方法：根据根据 1988年年FIGO将肌层浸润深度纳入了手术分将肌层浸润深度纳入了手术分期标准。将子宫内膜癌分为期标准。将子宫内膜癌分为期：期：期：期：肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 肿瘤侵入肌层肿瘤侵入肌层1/2 期：期：病变
15、累及宫颈管或侵入宫颈基质病变累及宫颈管或侵入宫颈基质 期：期：肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、肿瘤侵入子宫浆膜层、附件或邻近腹膜、阴道转移或盆腔和阴道转移或盆腔和(或或)主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移 期：期：肿瘤侵犯膀胱和肿瘤侵犯膀胱和(或或)直肠黏膜或远处转直肠黏膜或远处转 移，包括腹腔和移，包括腹腔和(或或)腹股沟淋巴结转移。腹股沟淋巴结转移。2、各期的超声表现：、各期的超声表现：0期：期：为原位癌阶段，超声表现子宫大为原位癌阶段，超声表现子宫大小正常，内膜可小正常，内膜可0.5 cm，或无明显改，或无明显改变，此期子宫血流无异常变化，超声检变，此期子宫血流无异常变化，超声检查
16、不易发现。宫腔镜活检可以诊断。查不易发现。宫腔镜活检可以诊断。期：期：癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产癌瘤局限于子宫体，根据国际妇产科联盟科联盟(FIGO)(FIGO)的标准，将内膜癌肌层浸润的标准，将内膜癌肌层浸润度分为：度分为：aa、无肌层浸润、无肌层浸润(病变局限于子宫内膜病变局限于子宫内膜)：子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的子宫大小无改变，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，中等偏高回声，周围低回声晕清晰完整，可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基可伴不同程度的宫腔积液。病灶中心，基底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒底或其周围多无血流或为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉血流为主。状血流，且以静脉血流为主。b、浅肌层浸润、浅肌层浸润(浸润程度浸润程度原肌层的原肌层的1/2)子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多子宫形态较饱满，伴宫腔积液，癌组织多呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声呈均匀致密的中等偏高回声，周围低回声晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流晕中断，或内膜呈锯齿状侵人肌层。血流较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以较丰富，为稀疏点状或短棒状血流，且以静脉
