1、医院感染标本医院感染标本 的采集与结果判断的采集与结果判断 李芳芳李芳芳 讲师讲师 病例：病例：某院胸外科在一个星期内分别送某院胸外科在一个星期内分别送来三份不同病人的标本来三份不同病人的标本（痰标本痰标本、切口切口分泌物标本分泌物标本、血标本血标本），经检测均检出经检测均检出了金黄色葡萄球菌了金黄色葡萄球菌，PCRPCR结果相同结果相同，耐药耐药谱结果相同：耐药：头孢唑啉谱结果相同：耐药：头孢唑啉、头孢哌头孢哌酮酮、头孢三嗪头孢三嗪、青霉素青霉素、氨苄青霉素氨苄青霉素、羧苄青霉素羧苄青霉素，敏感：万古霉素敏感：万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 爆发爆发 临床标本检验
2、临床标本检验 对病人及带菌者进行监测对病人及带菌者进行监测 配合医院感染爆发的调查配合医院感染爆发的调查 配合抗生素合理使用的管理配合抗生素合理使用的管理 医院环境的细菌学监测医院环境的细菌学监测 研究与教育研究与教育 临床微生物学实验室的任务临床微生物学实验室的任务 医院感染标本采集及检验医院感染标本采集及检验 标本采集、检验的一般程序标本采集、检验的一般程序 医院感染标本采集的一般标准医院感染标本采集的一般标准 标本的运送与处理标本的运送与处理 各类医院感染标本的采集和检验各类医院感染标本的采集和检验 临床需要临床需要医生选择合适的方法医生选择合适的方法、开医开医嘱嘱、填写申请单填写申请单
3、护士备物护士备物、采集标本采集标本（正确的用物正确的用物、时间时间、方法方法）卫勤中卫勤中心运送标本心运送标本微生物实验室检验微生物实验室检验出出报告报告、指导临床用药指导临床用药 标本采集及检验标本采集及检验一般程序一般程序 您认为在标本采集和检验时要注意什么？您认为在标本采集和检验时要注意什么？标本采集的一般标准标本采集的一般标准 标本容器的要求：标本容器的要求：无菌干燥、宽口无菌干燥、宽口 棉拭要求：棉拭要求：不同部位的标本采集：不同部位的标本采集：眼、耳、鼻、喉、眼、耳、鼻、喉、创面、脓肿、组织标本、痰、脑脊液创面、脓肿、组织标本、痰、脑脊液 标本及化验单标本及化验单：病人姓名、采集时
4、间及日病人姓名、采集时间及日期、病区、床号、标本名、采集部位、临床诊期、病区、床号、标本名、采集部位、临床诊断、检验项目断、检验项目 与抗生素使用的时间关系与抗生素使用的时间关系 存在正常菌群部位存在正常菌群部位：消毒或绕道消毒或绕道 Lipsky和和Plorde将标本按存在部位的将标本按存在部位的深浅分为三层深浅分为三层 深层标本深层标本：循环血液、胸液、腹腔液、循环血液、胸液、腹腔液、关节液关节液 深层标本但与外界相通深层标本但与外界相通：子宫内膜、膀子宫内膜、膀胱、瘘管胱、瘘管 严重污染有正常菌群的标本严重污染有正常菌群的标本：皮肤或粪皮肤或粪便等便等 标本的运送与处理标本的运送与处理
5、标本采集后应尽快送检标本采集后应尽快送检 采集与培养有时间间隔采集与培养有时间间隔 收到标本后的处理：收到标本后的处理：检查检查-肉眼观察肉眼观察-处理处理-涂片检查涂片检查-电话通知电话通知 立即处理的标本立即处理的标本：脑脊液、眼分泌物，洗胃液：脑脊液、眼分泌物，洗胃液 肺组织肺组织(查结核分支杆菌查结核分支杆菌)可暂缓处理的标本可暂缓处理的标本：创面拭子、痰、粪便（冷藏：创面拭子、痰、粪便（冷藏2 2-3 3小时）、尿（冷藏小时）、尿（冷藏2424小时小时 ）三、三、各类标本的采集和检验各类标本的采集和检验 血标本血标本 尿标本尿标本 呼吸道标本呼吸道标本 粪标本粪标本 脑脊液标本脑脊液
6、标本 脓及伤口标本脓及伤口标本（一）血标本（一）血标本 采样时机采样时机：菌血症出现于发热或寒战前菌血症出现于发热或寒战前1h1h内内 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 3 3次血培养次血培养（24h24h内内3 3次次,次间隔次间隔1h1h）间歇性菌血症间歇性菌血症 3 3次次/24/24-48h48h内、不内、不同部位同部位 已接受抗生素治疗的病人已接受抗生素治疗的病人 4 4-6 6次，次，吸收或中和血中的抗生素吸收或中和血中的抗生素 血标本血标本 采样方法采样方法 消毒消毒 抽取（干燥、灭菌的针筒）抽取（干燥、灭菌的针筒）更换针头更换针头 注入培养基注入培养基 混合混合 周围血推片周围血推
7、片 量：培养基的量：培养基的1/101/10 成人：成人：5 5-10mL10mL（SBE10SBE10-20ml20ml）婴儿及儿童：婴儿及儿童：1 1-2mL2mL 血标本血标本 抽血至培养瓶（需氧或厌氧）抽血至培养瓶（需氧或厌氧）35普通孵育普通孵育 置全自动血培养仪置全自动血培养仪 药敏试验药敏试验 获得纯菌获得纯菌 菌种鉴定（生化鉴定：传统或自动化）菌种鉴定（生化鉴定：传统或自动化）二级报告，微生物学检验报告单二级报告，微生物学检验报告单 每日观察每日观察 仪器阳性报警仪器阳性报警 涂片革兰染色涂片革兰染色 一级报告，通知临床一级报告，通知临床 血平板、巧克力平板、麦康凯平板分离培养
8、血平板、巧克力平板、麦康凯平板分离培养 检验方法检验方法 血标本血标本 抽血至培养瓶（需氧或厌氧）抽血至培养瓶（需氧或厌氧）35普通孵育普通孵育 置全自动血培养仪置全自动血培养仪 每日观察每日观察 仪器阳性报警仪器阳性报警 无细菌生长无细菌生长 第第5、7天作盲目移种天作盲目移种 第第7天作盲目移种天作盲目移种 阴性报告阴性报告 无细菌生长无细菌生长 检验方法检验方法 血标本血标本 检验方法检验方法 结果分析结果分析 有意义菌有意义菌：类杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假：类杆菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、单胞菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌肺炎链球菌 无病
9、原学意义菌无病原学意义菌：非溶血性链球菌（：非溶血性链球菌（D族除族除外）、类白喉杆菌、芽胞杆菌外）、类白喉杆菌、芽胞杆菌 血标本血标本（二）尿标本（二）尿标本 中段尿采样中段尿采样 女性：女性：清洁清洁-清洗清洗-无菌纱布擦干无菌纱布擦干-分开阴唇分开阴唇-置棉花于阴道口置棉花于阴道口-留取中段留取中段尿尿10ml10ml（灭菌容器）（灭菌容器）男性：男性：清洗清洗-冲洗冲洗-留取中段尿留取中段尿 老年人和儿童：老年人和儿童：清洁外生殖器及肛门部位，清洁外生殖器及肛门部位，用清洁的尿盆或烧瓶接取用清洁的尿盆或烧瓶接取 其它采样方法其它采样方法 耻骨上膀胱穿刺抽吸采样耻骨上膀胱穿刺抽吸采样：膀
10、胱充盈时，19号或20号针头及针筒，穿刺点-脐与耻骨联合中点连线的下1/3处 长期导尿者长期导尿者：消毒尿管与引流管接头，无菌空针抽取消毒尿管与引流管接头，无菌空针抽取 膀胱镜检、导尿管导尿、逆行肾盂造影术膀胱镜检、导尿管导尿、逆行肾盂造影术：术中采取术中采取 输尿管膀胱梗阻输尿管膀胱梗阻：分段采集数份，分别培养分段采集数份，分别培养 尿标本尿标本 检查方法检查方法 湿片镜检湿片镜检-指导培养指导培养 离心离心-沉淀沉淀-涂片涂片-染色染色 分离培养分离培养-菌落观察菌落观察-涂片涂片-镜检镜检 纯培养纯培养 结核杆菌检查结核杆菌检查-抗酸染色抗酸染色 培养（罗氏培养基）培养（罗氏培养基）尿标
11、本尿标本 1 1份标本份标本1010个油镜视野个油镜视野，每个视野细菌数：每个视野细菌数：1 1-1010个个 -每每1 1mLmL尿液有尿液有10104 4-10105 5个细菌个细菌 污染或特殊情况污染或特殊情况 100100-10001000个个-每每1mL1mL尿液有尿液有10106 6-10108 8个细菌个细菌 尿路感染尿路感染 常见病原菌：常见病原菌：大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、伤寒沙门菌等变形杆菌、伤寒沙门菌等 临床意义临床意义 尿标本尿标本 尿快速检验报告尿快速检验报告（24h24h报告报告）无细菌生长或尿液含菌数无细菌生长或尿液含菌
12、数10103 3cfu/mlcfu/ml 尿液含菌数尿液含菌数10105 5cfu/mlcfu/ml,确定为大肠杆菌或粪确定为大肠杆菌或粪链球菌链球菌,直接药敏试验结果满意，作最后报告直接药敏试验结果满意，作最后报告 尿液含菌数尿液含菌数10105 5cfu/mlcfu/ml，但鉴定结果不典型，但鉴定结果不典型，2424小时预报，第二天作细菌鉴定和纯菌的药敏小时预报，第二天作细菌鉴定和纯菌的药敏试验，争取试验，争取4848小时最后报告小时最后报告 尿标本尿标本（三）呼吸道标本（三）呼吸道标本 标本采集标本采集 采集时间采集时间-晨痰晨痰 采集方法采集方法：咽拭子咽拭子：灌注活性炭粉的棉拭、：灌
13、注活性炭粉的棉拭、StuartStuart运输培运输培养基养基 痰标本痰标本：清晨咳痰法、小儿取痰法、导管取痰：清晨咳痰法、小儿取痰法、导管取痰法、气管穿刺吸痰法、气管切开者深入透气法、气管穿刺吸痰法、气管切开者深入透气孔中取痰、纤维支气管镜采取痰标本孔中取痰、纤维支气管镜采取痰标本 痰标本的处理痰标本的处理 取可疑部分（脓、血）接种及涂片取可疑部分（脓、血）接种及涂片 涂片三张：涂片三张：1 1张革兰染色、张革兰染色、1 1张抗酸张抗酸染色、染色、1 1张备用张备用 接种接种5%5%血平板血平板1 1个：分离全部细菌个：分离全部细菌 中国兰平板中国兰平板1 1个：直接药敏试验个：直接药敏试验
14、 呼吸道标本呼吸道标本 痰标本检查方法痰标本检查方法 直接镜检直接镜检:标本是否合格、区分正常部分和标本是否合格、区分正常部分和病变部分病变部分 结核菌检查结核菌检查：抗酸染色、罗氏培养基：抗酸染色、罗氏培养基-鉴鉴定定-药敏试验药敏试验 分离培养分离培养（巧克力平板、血平板）：（巧克力平板、血平板）：菌落观菌落观察察-鉴定鉴定 呼吸道标本呼吸道标本 不合格标本不合格标本：标本中平均每个视野内扁平：标本中平均每个视野内扁平上皮细胞多于上皮细胞多于2525个，找不到病变部分。个，找不到病变部分。合格标本合格标本：标本中可见白细胞（脓细胞）、：标本中可见白细胞（脓细胞）、柱状上皮细胞集中，有时还可
15、见到不少黏柱状上皮细胞集中，有时还可见到不少黏液丝（标本来自气管或支气管内分泌物）。液丝（标本来自气管或支气管内分泌物）。镜下观察镜下观察 检验报告检验报告 直接镜检报告直接镜检报告（约（约2h2h）：标本是否合格、有）：标本是否合格、有无脓细胞、柱状上皮细胞、扁平上皮细胞的无脓细胞、柱状上皮细胞、扁平上皮细胞的数量、阳性球菌？阴性球菌？数量、阳性球菌？阴性球菌？培养检查结果报告培养检查结果报告：5%5%血平板、中国兰平板、血平板、中国兰平板、药敏试验结果药敏试验结果 呼吸道标本呼吸道标本 上呼吸道正常寄生菌：上呼吸道正常寄生菌：草绿色链球菌草绿色链球菌 常见病原菌：常见病原菌：肺炎链球菌、肺
16、炎链球菌、A A族链球菌、金黄族链球菌、金黄色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、白喉棒状杆菌、色葡萄球菌、卡他布兰汉菌、白喉棒状杆菌、结核分支杆菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆结核分支杆菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌和军团菌等菌、肠杆菌和军团菌等 临床意义临床意义 呼吸道标本呼吸道标本（四）（四）粪标本粪标本 采集采集：量：量-0.50.52g2g，保存液，保存液，4 4o oC24hC MICMIC的的5 5倍倍 中介中介（intermediateintermediate，I I）：在药物浓集部位的在药物浓集部位的体液中或大剂量给药后在体内的药物浓度能抑制体液中或大剂量给药后在体内的药物浓度能抑制待测菌待测菌，平均血药浓度平均血药浓度 MICMIC；在；在“耐药耐药”和和“敏感敏感”之间的缓冲带之间的缓冲带 耐药耐药（resistantresistant，R R）：待测菌不能被所测药物待测菌不能被所测药物常规剂量的体内浓度所抑制常规剂量的体内浓度所抑制。抑菌试验结果判断抑菌试验结果判断 尿培养报告单尿培养报告单 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 敏感：敏感：万古霉素万古霉素 中介：中介：氧氟沙
