1、消化系统疾病消化系统疾病 内科学内科学 普通高等教育普通高等教育“十一五十一五”国家级规划教材国家级规划教材 卫生部卫生部“十一五十一五”规划教材规划教材 第八章第八章 原发性肝癌原发性肝癌 第八章第八章 原发性肝癌（原发性肝癌（1学时学时）教学目标：教学目标：1、熟悉原发性肝癌熟悉原发性肝癌、病因病因、发病机制发病机制。2、了解病理了解病理（分类分类、转移途径转移途径）。3、熟悉临床表现熟悉临床表现、并发症并发症、实验检查实验检查、诊断诊断、鉴别诊断鉴别诊断。教学内容：教学内容：1、病因和发病机理。、病因和发病机理。2、病理分类：大体形态分类、细胞分类、转移途径。临床、病理分类：大体形态分类
2、、细胞分类、转移途径。临床表现、并发症。表现、并发症。3、实验室和其他检查：、实验室和其他检查：肿瘤标志物肿瘤标志物、超声显像，、超声显像，CT、X线线肝血管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。肝血管造影、放射性核素扫描等。鉴别诊断与诊断。4、治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。治疗：手术治疗、放射治疗、化学抗癌药物治疗等。原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是）是指从指从肝细胞或肝内胆管细胞肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤；发生的恶性肿瘤；为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿为我国常见肿瘤之一，其发病率在消化系统恶性肿
3、瘤中列瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌第三位，仅次于胃癌和食管癌；我国每年约有我国每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人万人死于肝癌，占全球肝癌死亡人数的数的45；高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非高发区：我国江苏启东、广西扶绥最高；国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区；发病年龄：任何年龄，以发病年龄：任何年龄，以4049岁为最多，男岁为最多，男:女女25:1。注意：世界各地发病率呈上升趋势注意：世界各地发病率呈上升趋势 【概述概述】一、概念：组织学分型一、概念：组织学分型 肝细胞癌（肝细胞癌（HCC）85-90%Hepatocellular
4、 carcinoma 肝内胆管细胞癌（肝内胆管细胞癌（CCC）5%Cholangiocellular carcinoma 混合细胞癌（混合细胞癌（HCC+CCC）5%二、流行病学二、流行病学 肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家肝细胞癌呈世界范围分布，尤其是我国和非洲国家 全球第五位的癌症和第三位最常见引起死亡的癌症全球第五位的癌症和第三位最常见引起死亡的癌症 全球每年全球每年6060万人新诊断，中国占万人新诊断，中国占50%50%全球每年全球每年2525万人，中国每年万人，中国每年1010万人（万人（44%44%）死于肝癌）死于肝癌 预后极差，从诊断到死亡平均生存预后极差，从诊断到死
5、亡平均生存1 1-4 4月月 Liver cancer in the world 尚未完全清楚。可能为多种因素综合作用的结尚未完全清楚。可能为多种因素综合作用的结果。目前认为与果。目前认为与HBV和和HCV感染感染、黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1及某些化学致癌物质有关。及某些化学致癌物质有关。【病因和发病机理病因和发病机理】一一、病毒性肝炎病毒性肝炎 依据：依据：原发性肝癌患者中约原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史有慢性肝炎史，流行病学调查：流行病学调查：肝癌高发区人群的肝癌高发区人群的HBSAg阳性率高于低发区；阳性率高于低发区；肝癌患者血清中肝癌患者血清中HBV标志物阳性率标志物阳性率90，显
6、著高于健康人显著高于健康人 免疫组化显示免疫组化显示HBVDNA可整合到宿主肝细胞的可整合到宿主肝细胞的DNA中；中；HBV的的X基因可改变基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达感染的肝细胞的基因表达；7080HBSAg阴性的肝细胞肝癌患者中可监测到阴性的肝细胞肝癌患者中可监测到抗抗HCV抗体和抗体和HCV病毒血症病毒血症。综上：肝炎病毒与肝癌关系密切综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险是肝癌发生的重要危险因素因素。二二、肝硬化肝硬化 依据：依据：原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占5090，且多为且多为乙型乙型、丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化后的大结
7、节性肝硬化(73.8%)；肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典型增生时；型增生时；欧美国家欧美国家，原发性肝癌发生在原发性肝癌发生在酒精性肝硬化酒精性肝硬化的基础上的基础上，注：一般认为血吸虫病性肝纤维化注：一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关肝硬化与原发性肝癌的发生无关。国际上公认的公式国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝硬化肝癌肝癌 三三、黄曲霉毒素黄曲霉毒素 依据：依据：流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生率高；率高
8、；动物实验证明：动物实验证明：黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂是动物肝癌的强致癌剂。四四、饮用水污染：池塘水中的饮用水污染：池塘水中的蓝绿藻蓝绿藻是强致癌植物是强致癌植物。五五、其他其他 1、亚硝胺类亚硝胺类、偶氮芥类偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂；有机氯农药等为可疑致癌剂；2、华支睾吸虫华支睾吸虫感染感染胆管上皮增生胆管上皮增生原发性胆管细胞癌原发性胆管细胞癌 3、嗜酒嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。总之总之，原发性肝癌的发病是一个原发性肝癌的发病是一个多因素多因素、多阶段多阶段、多多基因变异基因变异的过程的过程，在多种因素作用
9、下经过不同阶段在多种因素作用下经过不同阶段，不不同基因变异才导致肝癌的发生同基因变异才导致肝癌的发生。【病理病理】一一、分型：分型：（一一）按形态分型按形态分型 1、块状块状型：型：最多见最多见(74%)，癌块直径癌块直径5cm；10cm称称巨巨块块型型，易坏死导致肝破裂易坏死导致肝破裂 2、结节型：为大小和数目不等的单结节结节型：为大小和数目不等的单结节、多结节和融合结多结节和融合结节节，最大直径最大直径5cm，结节多数在肝右叶结节多数在肝右叶，常伴肝硬化；常伴肝硬化；3、弥漫型：最少见弥漫型：最少见（1.2%）。癌结节较小癌结节较小，弥漫分布弥漫分布，米米粒至黄豆大小粒至黄豆大小，常因肝衰
10、竭而死亡常因肝衰竭而死亡。4、小癌型小癌型：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和10 cm 块状型块状型5 cm 结节型结节型 正常肝脏正常肝脏 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 原发性肝癌原发性肝癌 肝癌发生“三部曲”肝癌发生“三部曲”二二、转移途径转移途径 （一一）血行转移：血行转移：肝内血行肝内血行转移转移最早最早、最常见最常见。(1)侵犯门静脉分支形成癌栓侵犯门静脉分支形成癌栓脱落脱落肝内广泛转移肝内广泛转移。(2 2)如如门静脉干支有癌栓阻塞门静脉干支有癌栓阻塞门脉高压和顽固性腹水门脉高压和顽固性腹水 (3)肝外转移肝外转移，以以肺转移肺转移最多见
11、最多见，其次为肾上腺其次为肾上腺、骨等骨等。（二二）淋巴转移：以淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见肝门淋巴结最为多见；（三三）种植转移：少见种植转移：少见，可种植到腹膜可种植到腹膜、膈膈、胸腔可形成胸腔可形成血性腹水血性腹水、胸水；如种植到盆腔胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块在卵巢形成肿块。肝癌肺转移肝癌肺转移 起病隐匿起病隐匿，早期除血清早期除血清AFPAFP阳性阳性外常外常缺乏典型症状缺乏典型症状和和特特有体征有体征，称为称为亚临床肝癌亚临床肝癌。有症状者大多进入中晚期：有症状者大多进入中晚期：自然病程：自然病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 A
12、FPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月【临床表现临床表现】一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结一、肝区疼痛：常见。多呈持续性胀痛或钝痛；如癌结节破裂节破裂剧痛，产生急腹症。剧痛，产生急腹症。机理：肿瘤生长迅速机理：肿瘤生长迅速肝包膜被牵拉。肝包膜被牵拉。二、肝肿大：呈二、肝肿大：呈进行性进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。有大小结节或巨块，边缘钝而不整齐，有压痛。【临床表现临床表现】三、肝硬化征象：三、肝硬化征象：肝癌伴肝硬化的病人有肝癌伴肝硬化
13、的病人有肝功能减退及门静脉高压症肝功能减退及门静脉高压症的的各种表现：如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠各种表现：如上腹饱胀，食欲减退，腹泻、呕吐等胃肠症状及脾大、腹水（血性）、静脉侧支循环形成。症状及脾大、腹水（血性）、静脉侧支循环形成。四、黄疸：多在晚期出现，与肝细胞大量损害、癌块压四、黄疸：多在晚期出现，与肝细胞大量损害、癌块压迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关迫或侵犯肝内胆管、癌组织和血块脱落阻塞胆道等有关【临床表现临床表现】五五、恶性肿瘤的全身性表现：恶性肿瘤的全身性表现：症状：症状：进行性消瘦进行性消瘦、发烧发烧、食欲不振食欲不振、乏力乏力、营养营养不良和恶病质等
14、不良和恶病质等。伴癌综合症：常见自发性低血糖症伴癌综合症：常见自发性低血糖症、红细胞增多症；红细胞增多症；罕见：高血钙罕见：高血钙、高血脂高血脂、类癌综合症等类癌综合症等。机理：癌本身的代谢异常机理：癌本身的代谢异常影响机体内分泌或代谢影响机体内分泌或代谢异常异常 六六、转移灶症状：如发生肺转移灶症状：如发生肺、骨骨、胸腔等处转移胸腔等处转移，可可产生相应的症状产生相应的症状。【临床表现临床表现】【肝癌的分期肝癌的分期】估计预后和选择治疗方案：估计预后和选择治疗方案：(2001年全国肝癌会议制定）年全国肝癌会议制定）分期分期 肿瘤大小肿瘤大小 部位部位 癌栓癌栓 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 Chil
15、d分级分级 及远处转移及远处转移 Ia 3cm 半肝半肝 无无 无无 A Ib 5cm 半肝半肝 无无 无无 A IIa 10cm/5cm半肝半肝/左右半肝左右半肝 无无 无无 A IIb 10cm/5cm半肝半肝/左右半肝左右半肝 无无 无无 A 肿瘤情况不论肿瘤情况不论 有有 有有 B IIIa 肿瘤情况不论肿瘤情况不论 有有 有有 A/B IIIb 肿瘤情况不论肿瘤情况不论 癌栓、转移情况不论癌栓、转移情况不论 C【临床分型临床分型】单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现 炎症型：有或
16、无肝硬化但伴有持续性癌性高热炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或或ALT明显增高明显增高 一一、肝性脑病：肝癌终末期的并发症肝性脑病：肝癌终末期的并发症，约约1/3的病人的病人因此死亡因此死亡。二二、上消化道出血上消化道出血：约占肝癌死亡原因的：约占肝癌死亡原因的15。三三、肝癌结节破裂出血：约肝癌结节破裂出血：约10的肝癌患者因癌结的肝癌患者因癌结节破裂致死节破裂致死。四四、继发感染：如肺炎继发感染：如肺炎、败血症败血症、肠道感染等肠道感染等。【并发症并发症】常发生于肝癌晚期，为本病死亡原因。常发生于肝癌晚期，为本病死亡原因。一一、肿瘤标志物的检测肿瘤标志物的检测 AFP、-GTGT2 2,AFU等等 1、甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)：胎儿时期由肝合成的一种胚胎蛋白胎儿时期由肝合成的一种胚胎蛋白，出生后迅速下降消失出生后迅速下降消失，发生肝细胞癌后又可重新合成发生肝细胞癌后又可重新合成AFP。是肝癌是肝癌特异性最强特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标的标记物和诊断肝癌的主要指标。肝细胞癌肝细胞癌AFP阳性率为阳性率为70-90 AFP浓度与肝癌的浓度与肝癌的大小呈正相关大小呈正
