1、原发灶不明癌的诊治原发灶不明癌的诊治 定定 义义 原发原发灶不明灶不明癌癌（carcinoma of unknown primary origin，CUP）是是一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性一类经详细检查后肿瘤原发部位仍不清楚的异质性肿瘤。肿瘤。原发灶不明癌一度原发灶不明癌一度被视为特殊类型的肿瘤，被视为特殊类型的肿瘤，临床临床多表现多表现为快速进展和播散。为快速进展和播散。在这个治疗策略个体化的时代在这个治疗策略个体化的时代，原发灶不明癌既，原发灶不明癌既是是机遇，又是挑战。机遇，又是挑战。流行病学流行病学 原发灶不明癌原发灶不明癌(CUP)约占所有恶性上皮肿瘤约占所有恶性上皮
2、肿瘤3%-5%。CUP分为预后良好组和预后不良组分为预后良好组和预后不良组，预后不良组，预后不良组中位生存时间中位生存时间8月，其最佳化疗方案尚未确定。月，其最佳化疗方案尚未确定。CUP的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术的诊断方法包括免疫组化检查、影像学技术及基因芯片。及基因芯片。寻找寻找原发灶原发灶困难困难与以下因素有关与以下因素有关:1.机体免疫机制控制了原发灶机体免疫机制控制了原发灶，原发灶自行消退原发灶自行消退；2.原发灶太小原发灶太小，不能被目前的检查方法所发现不能被目前的检查方法所发现；3.原发灶位置隐匿原发灶位置隐匿，暂时不易被发现暂时不易被发现；4.转移癌的生物学特性与原发
3、灶不同转移癌的生物学特性与原发灶不同，使原发灶尚使原发灶尚未发现未发现，患者就死于转移癌。患者就死于转移癌。对原发灶不明的转移癌的认知对原发灶不明的转移癌的认知 现在认为，原发灶不明癌的特征与其假定现在认为，原发灶不明癌的特征与其假定来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案来源肿瘤相同，采用已知肿瘤的处理方案治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。治疗某些原发灶不明癌的亚型能够获益。原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因原发灶不明癌甚至可以作为根据患者基因突变选择个性化治疗的标志。突变选择个性化治疗的标志。临床检查临床检查 CUP的初步评估包括详细的病史，完善的体格检的初步评估包括详细的病史，完善的体格
4、检查、实验室检查及胸腹盆查、实验室检查及胸腹盆CT。如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查如常规检查未能发现原发灶，则需行进一步检查。18F-FDG-PET检查对某些患者有重要价值。如检查对某些患者有重要价值。如有特殊的症状或体征要进行骨有特殊的症状或体征要进行骨ECT、头颅、头颅MRI、内镜检查。内镜检查。影像学检查影像学检查 在所有在所有原发灶不明癌原发灶不明癌的女性病人中，隐性乳腺癌所的女性病人中，隐性乳腺癌所占的比例不高占的比例不高(4%-8%)，女性腺癌患者应行乳，女性腺癌患者应行乳腺钼靶腺钼靶、MRI检查排除乳腺癌检查排除乳腺癌。核素扫描一般不作为常规检查，但有助于核素扫描一般
5、不作为常规检查，但有助于评价评价疾病疾病的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分的范围，对有骨骼疼痛的病人，骨骼核素扫描对分期有价值期有价值。对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。对颈部肿块为乳头状腺癌的病人可行甲状腺扫描。组织病理学组织病理学 根据常规的光学显微镜结果，目前根据常规的光学显微镜结果，目前原发灶不明原发灶不明癌癌主要分为主要分为4种亚型：种亚型：高中分化的腺癌高中分化的腺癌(50%)低分化癌和未分化癌低分化癌和未分化癌(30%)鳞状细胞癌鳞状细胞癌(15%)低分化的恶性肿瘤低分化的恶性肿瘤(5%)在极少数的情况下，原发灶不明癌表现为神经在极少数的情况下，原发灶不明癌表
6、现为神经内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺内分泌癌或混合瘤，包括肉瘤，基底细胞和腺鳞癌。鳞癌。免疫组化标志物更有利于免疫组化标志物更有利于 确定细胞类型和组织来源确定细胞类型和组织来源 细胞角蛋白细胞角蛋白CK7和和CK20是最常用的标志物是最常用的标志物。CK7主要存在于乳腺、胰腺、肺、胆道、甲状腺、子宫内膜癌；CK20主要在胃肠、泌尿道上皮。84%的低分化转移性鳞癌表达的低分化转移性鳞癌表达CK5/CK6，而只，而只有有21%的非鳞癌达的非鳞癌达 CK5/CK6。此外，。此外，35%的的膀胱上皮癌和胸膜间皮瘤也表达膀胱上皮癌和胸膜间皮瘤也表达CK5和和CK6。GCDFP15和乳腺珠蛋
7、白诊断乳腺癌和乳腺珠蛋白诊断乳腺癌。甲状腺转录因子甲状腺转录因子 1（TTF1）诊断肺癌诊断肺癌（CK7阳阳性，性，CK20阴性阴性）。）。TCDX2诊断结直肠癌诊断结直肠癌（CK7阴性，阴性，CK20阳性阳性）WT1和和PAX8诊断卵巢癌。诊断卵巢癌。肿瘤标志物肿瘤标志物 常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值：常见有五种肿瘤标志物在诊断和治疗中有潜在价值：人绒毛膜促性腺激素(-HCG)，与非精原细胞的生殖细胞肿瘤有关，可用来诊断和随访;甲胎蛋白(AFP)，与肝癌和非精原细胞的生殖细胞有关;前列腺特异性抗原(PSA)，与前列腺癌有关，腺癌或有骨骼转移者PSA升高提示前列腺癌;癌胚抗原(
8、CEA)，CEA升高的UPC病人其原发灶大多集中在肺、胰腺、卵巢、胆管等;CA-125，常与女性卵巢癌有关，对原发灶不明的女性恶性肿瘤病人而言，CA-125升高通常提示用于卵巢癌的化疗方案可以用来治疗本病。组织来源的分子谱组织来源的分子谱 采用采用 DNA 微阵列或量化实时聚合酶链反应微阵列或量化实时聚合酶链反应（RT-PCR）分析已知肿瘤的基因发现，转）分析已知肿瘤的基因发现，转移肿瘤的分子特征与原发肿瘤一致。移肿瘤的分子特征与原发肿瘤一致。基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱基于这样的前提，我们假设组织来源分子谱分析可以用于原发灶不明癌。分析可以用于原发灶不明癌。组织来源分子谱分析在已知
9、肿瘤中的作用已组织来源分子谱分析在已知肿瘤中的作用已得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行得到证实，通过对不同类型的肿瘤样品进行独立的盲法评估，准确度高达独立的盲法评估，准确度高达 90%。分子和基因分析分子和基因分析 Tothill等使用包含79个基因片段的微阵列基因数据库，运用分类技术来明确5种肿瘤类型。Varadhachary等通过定时定量反转录聚合酶链反应(qRT-PCR)测定10个基因的表达，进而明确CUP是否起源于肺、结肠、胰腺、卵巢等，其准确率达61%。Ma等在578例包含原发灶和转移灶的组织样本中，测定了22000种基因表达，最终发明了包含9 2个基因的qRT-PCR来确定CU
10、P的原发灶，其准确性达80%以上。但在但在NCCN指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析指南中，并不推荐常规使用分子和基因分析技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高技术，认为尚需前瞻性临床研究来证实其能提高CUP患患者的预后。者的预后。临床评估临床评估 国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐国家综合肿瘤中心和国家健康机构临床影像学指南推荐，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强，在没有禁忌症的情况下，基线胸部、腹部、骨盆增强电脑断层扫描（电脑断层扫描（CT）是）是原发灶不明癌原发灶不明癌的检查标准。的检查标准。目前，表现为孤立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房目前，表现为孤
11、立腋窝淋巴结腺癌病变的妇女如果乳房 X 光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振光和超声的检查结果均为阴性，应进行乳房磁共振成像（成像（MRI）检查。）检查。MRI 检查没有发现乳腺肿块的患检查没有发现乳腺肿块的患者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。者乳房切除术发现肿瘤的概率极低。有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状有创检查如纤支镜，胃镜，肠镜等仅适用于有临床症状且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床且影像学和病理异常能够提示肿瘤来源的患者。无临床症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检症状，临床和病理学未见异常的患者不适合使用有创检查以确定肿瘤来源。查以确定肿瘤
12、来源。临床评估临床评估 正电子发射断层摄影正电子发射断层摄影(PET/CT)则是将则是将 PET和和 CT有机有机结合，将肿瘤的糖代谢显像与能提供精准定位及精细解剖结合，将肿瘤的糖代谢显像与能提供精准定位及精细解剖信息的信息的CT图像融合，不仅提高了图像融合，不仅提高了CUP患者的原发灶的检患者的原发灶的检出率，还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。出率，还能发现更多的其他常规检查尚未发现的转移灶。在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，PET的作用尤为重要，有文献报道约33%的患者能发现原发灶。另一项Meta分析提示，在颈部淋巴结转移性鳞癌的CUP患者中，CT能发现22%的原发灶，MRI
13、 发现率为36%，而PET-CT发现率为25-57%。Breuer等对PET-CT预测CUP患者预后中的作用进行了研究，结果提示检查未发现恶性病变或病变为局限性的CUP患者1年生存率明显优于病变广泛者，而SUV值的差异与预后无显著性相关。目前的治疗情况目前的治疗情况 尽管存在异质性，以前大部分原发灶不明癌被视为尽管存在异质性，以前大部分原发灶不明癌被视为单个实体瘤，主要采取以单个实体瘤，主要采取以铂类铂类为基础的联合化疗。为基础的联合化疗。过去二十几年来，人们评估了几种联合治疗的疗效过去二十几年来，人们评估了几种联合治疗的疗效，为原发灶不明癌患者提供了治疗选择。，为原发灶不明癌患者提供了治疗选
14、择。II 期经期经验性治疗方案研究显示，反应率为验性治疗方案研究显示，反应率为 25%-35，生存期为，生存期为 6 到到 16 个月。伴淋巴结，胸膜或腹个月。伴淋巴结，胸膜或腹膜浆液性疾病（膜浆液性疾病（14-16 月）的患者比内脏转移患月）的患者比内脏转移患者（者（6-9 个月）生存期更长。个月）生存期更长。大多数患者出现疾病扩散而无法治愈。其他影响治大多数患者出现疾病扩散而无法治愈。其他影响治疗选择的预后因素包括乳酸脱氢酶和白蛋白水平，疗选择的预后因素包括乳酸脱氢酶和白蛋白水平，身体状态和肿瘤病灶的数目。身体状态和肿瘤病灶的数目。病例病例1 患者男性，患者男性，51 岁，有吸烟史，出现颈
15、部淋巴结肿大。左锁骨上淋巴结岁，有吸烟史，出现颈部淋巴结肿大。左锁骨上淋巴结活检发现转移性低分化癌。活检发现转移性低分化癌。免疫组化显示免疫组化显示CK7，CK20，突触素，嗜铬粒蛋白，突触素，嗜铬粒蛋白，S-100，T 细胞细胞识别的黑色素瘤抗原（识别的黑色素瘤抗原（MART-1），），PSA，TTF1，抑制素，甲状腺，抑制素，甲状腺球蛋白，球蛋白，PAR-1，CD10呈阴性，结果无特异性。呈阴性，结果无特异性。PET-CT 扫描发现颈部多个高代谢结节（图扫描发现颈部多个高代谢结节（图 A），），PET-CT 检查并没检查并没有发现肾脏原发癌，回顾性研究则发现肾脏有一小病灶（图有发现肾脏原发
16、癌，回顾性研究则发现肾脏有一小病灶（图 B）。）。对肾癌倾向的原发灶不明的转移癌患者给予紫杉醇和卡铂化疗。对肾癌倾向的原发灶不明的转移癌患者给予紫杉醇和卡铂化疗。化疗后病人疾病轻度进展。进行组织来源分子分析提示肾癌来源。淋巴化疗后病人疾病轻度进展。进行组织来源分子分析提示肾癌来源。淋巴组织肾特异性免疫组化检测表明：组织肾特异性免疫组化检测表明：PAX-8，CD10，上皮细胞膜抗原，上皮细胞膜抗原，和波形蛋白阳性，和波形蛋白阳性-结果与普通转移性肾细胞癌一致。增强结果与普通转移性肾细胞癌一致。增强 CT 扫描扫描发现左肾下极有一个肿块（发现左肾下极有一个肿块（1.01.2 CM）（图（图 C）。）。患者随后给予靶向治疗药物，包括依维莫司，患者随后给予靶向治疗药物，包括依维莫司，阿西替尼，帕唑帕尼。阿西替尼，帕唑帕尼。最初患者获得部分缓解，随后疾病进展，累及淋巴结，肝，骨和肾（图最初患者获得部分缓解，随后疾病进展，累及淋巴结，肝，骨和肾（图 D）。该病人没有诊断为原发灶不明的转移癌，而是转移性肾细胞癌。）。该病人没有诊断为原发灶不明的转移癌，而是转移性肾细胞癌。然而，即使诊断正确，大多数晚
