1、第十一章第十一章 关节置换术后康复关节置换术后康复 第一节第一节 人工全髋关节人工全髋关节置换术后康复治疗置换术后康复治疗 一、概述一、概述 人工关节臵换外科和康复医学取得成就人工关节臵换外科和康复医学取得成就 自自2020世纪世纪6060年代以来的发展年代以来的发展 人工全髋、关节臵换技术已经被肯定人工全髋、关节臵换技术已经被肯定 术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗技术也获得肯定 术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 1.1.髋关节的骨骼韧带结构
2、：髋关节的骨骼韧带结构：髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节 髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成 下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为为2/32/3球状体球状体 髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度 髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头紧抱股骨头 髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向髋臼通过股骨头向股骨颈传导的
3、应力大小和作用力的方向 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 2.2.髋关节周围肌肉群：髋关节周围肌肉群：(1)(1)大腿屈肌群：大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌组成主要由髂腰肌、耻骨肌组成 股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束 (2)(2)大腿伸肌群：大腿伸肌群：主要由臀大肌组成主要由臀大肌组成 协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后
4、部肌束、梨状肌、闭孔内肌肌束、梨状肌、闭孔内肌 (3)(3)大腿外展肌群：大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌组成主要由臀中肌、臀小肌组成 阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 2.2.髋关节周围肌肉群：髋关节周围肌肉群：(4)(4)大腿内收肌群：大腿内收肌群：主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成骨薄肌组成 辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜肌
5、、髂肌、腰大肌半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌 (5)(5)大腿内旋肌群：大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋膜张肌组成膜张肌组成 (6)(6)大腿外旋肌群：大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头肌长头、髂腰肌等头肌长头、髂腰肌等 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 3.3.髋关节正常关节活动度髋关节正常关节活动度 屈曲屈曲0 012
6、5125，伸展，伸展0 01515 内收、外展各内收、外展各0 04545 内旋、外旋各内旋、外旋各0 04545 4.4.股骨头负重区股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约此区为几何扇形体，中心夹角约6565，股骨头重心位，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处于此半球状头的几何中心处 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 5.5.前倾角前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角 是股骨干两个重要的角度关系之一是股骨干两个重要的角度关系之一 前倾角测量：前倾角测量：sinsin-1
7、1(P/0.4D)(P/0.4D)，P P为为X X线平片上的钢线平片上的钢丝环最大直径（丝环最大直径（D D）和在直径的）和在直径的1/51/5处垂直线与弧相交两处垂直线与弧相交两点间的距离点间的距离 前倾角增大前倾角增大-外翻外翻 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 6.6.颈干角或内倾角颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围成人正常颈干角范围110110140140，平均为，平均为127127 大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加 小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正
8、小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反好与髋外翻相反 7.7.股骨距股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸是股骨干后内侧皮质的延伸 位于股骨颈与股骨干连接部的后内方位于股骨颈与股骨干连接部的后内方 是直立负重时压应力最大的部位是直立负重时压应力最大的部位 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 8.8.髋关节力学：髋关节力学：（1 1）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人体重量的体重量的62%62%，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧髋，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节支持人
9、体重量的关节支持人体重量的31%31%，应力垂直作用在髋关节上。，应力垂直作用在髋关节上。（2 2）单足站立负重）单足站立负重 负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢 约为体重的约为体重的81%81%该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜使骨盆倾斜 二、临床特点二、临床特点 （一）髋关节的功能解剖及生物力学特点（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 8.8.髋关节力学：髋关节力学：（3 3）步行时单腿负重）步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢两侧
10、髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢 受加速度产生的惯性力矩作用受加速度产生的惯性力矩作用 股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用 跑步过程中髋关节承受的压力是跑步过程中髋关节承受的压力是1/31/35 5倍于体重的重量倍于体重的重量 股骨头和髋臼之间的不均衡股骨头和髋臼之间的不均衡 股骨头和髋臼之间的压力增加股骨头和髋臼之间的压力增加 每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是40405050 （30304040屈曲和屈曲和5 51010伸展）伸展）二、临床特点二、临床特点 二、临床特点二、临床特点 （二）人工全髋
11、关节固定方式（二）人工全髋关节固定方式 1.1.骨水泥是固定骨水泥是固定 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体 用于老年患者和合并骨质疏松者用于老年患者和合并骨质疏松者 2.2.非骨水泥固定非骨水泥固定 表面多为金属多孔结构表面多为金属多孔结构 长入组织的面积很有限长入组织的面积很有限 适合适合6565岁的患者岁的患者 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 1.1.术后脱位术后脱位 关节既往有手术史关节既往有手术史 手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失 假体
12、之间撞击假体之间撞击 手术入路、假体位臵放臵不当手术入路、假体位臵放臵不当 关节周围软组织张力差关节周围软组织张力差 术后康复治疗或活动时下肢体位不当术后康复治疗或活动时下肢体位不当 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 1.1.术后脱位术后脱位 人工假体脱位处理人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定 假体位臵无错误，可麻醉下手法复位假体位臵无错误，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲髋关节固定在屈曲2020、外展、外展20203030位位 后侧脱位者应将下肢放臵在轻度外旋位后侧
13、脱位者应将下肢放臵在轻度外旋位 前方不稳定则放臵在内旋位前方不稳定则放臵在内旋位 术后避免过度内收屈髋的动作术后避免过度内收屈髋的动作 如有关节不稳定者，延长外固定时间如有关节不稳定者，延长外固定时间 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 2.2.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 是术后最严重的并发症是术后最严重的并发症 最致命的是继发肺栓塞最致命的是继发肺栓塞 4040%60 60 的病人可以发生深静脉血栓的病人可以发生深静脉血栓 骨水泥比非骨水泥者发生率高骨水泥比非骨水泥者发生率高 全麻较局麻的患者发生率高全麻较局麻的患者发生率高 二、临床特点
14、二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 2.2.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 深静脉血栓形成因素：深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态 高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史折史 长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长 长期卧床体弱下肢活动明显受限长期卧床体弱下肢活动明显受限 损伤增加血管间接损伤损伤增加血管间接损伤 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发
15、症 3.3.疼痛疼痛 术后能明显缓解髋疼痛术后能明显缓解髋疼痛 术后几个月疼痛常见术后几个月疼痛常见 关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正方方 髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛 大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 4.4.假体松动假体松动 假体松动是关节臵换术远期失败的主要原因。假体松动是关节臵换术远期失败的主要原因。1.1.髋关节假体松动
16、分为三期：髋关节假体松动分为三期：早期早期 5 5年以内年以内 中期中期 5 51010年年 远期远期 1010年以上年以上 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 4.4.假体松动假体松动 假体松动的相关因素假体松动的相关因素 机械因素机械因素 假体假体-骨或骨水泥、骨界面的微动骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用假体对周围应力的遮挡作用 假体与骨界面间出现假体与骨界面间出现150150 m m，抑制骨的生长，抑制骨的生长 微动微动2880 kg80 kg有不利影响有不利影响 手术原因：假体植入位臵不当手术原因：假体植入位臵不当 骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应 年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等创伤等 二、临床特点二、临床特点 （三）髋关节臵换术后常见并发症（三）髋关节臵换术后常见并发症 5.5.异位骨化异位骨化 发生率在发生率在5%5%81%81%1)1)异位骨化两个主要特征异位骨化两个主要特征 发
