1、 周围神经伤病后的康复 高根德 一、概述 (一)神经解剖复习 周围神经是混合脊神经，由运动纤维，感觉纤维及交感神经纤维构成。运动纤维传导来自脊髓的运动性冲动至效应器 感觉纤维传导痛、温、触觉和牵伸觉。交感神经纤维支配汗腺、血管和立毛肌。神经纤维:轴突、髓鞘、雪旺氏细胞（图）每隔50-1000微米髓鞘上有一朗 飞节（图）、神经内膜、神经束：近万条神经纤维组成包含不同比例的运动、感觉、交感神经纤维 神经干：若干条神经束组成，神经外膜 包 裹 神经丛 神经再生 神经断裂后3-4天，远端发生wallerian 变性，即轴索几髓鞘崩解，吞噬细胞将崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺壳。神经近端同样发生wal
2、lerian 变性，但限于数个朗飞节，神经轴索开始生长向远端延伸并达到终端。每天1mm,如神经轴索通过越多，恢复越好。（二）神经创伤的原因 1.开放性损伤 切割切；撕裂伤 火器伤 2.闭合性损伤 挤压伤；牵拉伤；摩擦伤 产伤；电伤、放射损伤；缺血性损伤等。（三）神经损伤的分类 1、Seddon分类法，分为以下三类。（1）神经功能失用 神经保持连续性；无瓦勒变性；临床可见运动与感觉功能障碍，数天后恢复。（2）轴索断裂 神经保持连续性，有瓦勒氏变性；临床表现为运动、感觉及植物神经功能的完全瘫痪，由完整的神经内膜管引导轴索再生，经一定时期可自行完全完复。（3）神经断裂 神经连续性中断，功能完全丧失。
3、无法自行恢复，需手术治疗 Sunderland分类法，按神经损伤性质及程度分为五度。度 轴索保持连续性，传导中断 度 轴索变性，内膜管完整 度 轴索变性，神经束内部结构破坏、神经膜完整，能恢复但不完全。度 轴索及神经束结构破坏，神经外膜破坏但神经干完整，导致不完全恢复。度 神经完整中断，支配区运动感觉消失需手术帮助恢复。二、康复评定 （一）临床检查确定神经创伤 通过对病人进行感觉、运动、反射的体检，结合病史和功能障碍，可以确定哪一根周围神经受损，以及初步判断损伤的程度。周围神经损伤的临床表现 (1)运动障碍:迟缓性瘫痪、肌张力低、肌肉萎缩 （2）感觉障碍：感觉减退/消失、感觉过敏、麻木感、疼痛
4、感 （3）反射减弱/消失 （4）自主神经功能障碍：皮肤发红、紫绀、皮温低、少汗/多汗、指甲粗糙 神经干叩击试验 Tinel test 方法 叩击神经近侧断端,可以出现神经分布区 放射性疼痛，是为阳性 意义 判断神经损伤和再生 原理 断裂的神经在手术修复后，如果轴突循着 神经鞘生长，那么敲击损伤区，神经冲动 会引发传导。臂丛神经损伤臂丛神经损伤 C5、6、7、8、T1组成组成 （1）上臂型 C5、6合成上干损伤 体征 肩和上臂瘫痪、肘关节屈伸障碍、腕及手指的掌指关节背伸障碍、大 鱼际肌和挠侧腕屈肌瘫痪、上肢外侧皮肤感觉障碍 （2）下臂型 C8T1神经根损伤。体征：小指和环指屈伸障碍，手内在 肌瘫
5、，腕及前臂运动部分/完全丧失，上肢内侧皮肤感觉障碍 常有horner氏综合征（合并T1交感 神经损伤）（3）全臂型 体征 整个上肢迟缓性瘫痪，肌肉萎缩、皮肤感觉丧失 正中神经损伤正中神经损伤 C-5、6、7、8，T1组成 体征 （1）拇指对掌功能丧失、拇食中指不能屈曲、大鱼际肌萎缩、呈“猿手”，挠侧腕屈肌和旋前圆肌瘫痪 （2）挠侧3个半手指掌侧及背侧1-2节皮肤感觉障碍 （3）皮肤营养障碍 尺神经损伤 C8T1组成 体征 （1）小指和环指的掌指关节不能屈曲，指间关节不能伸，拇指不能内收，其余4指不能内收外展，骨间肌及小鱼际萎缩，呈“爪形手”（2）尺侧一个半手指感觉障碍 （3）夹纸试验阳性 挠神
6、经损伤挠神经损伤 由C5、6、7、8、组成 体征 （1）伸腕肌伸指肌瘫痪、腕下垂、如损伤平面在挠神经沟以上则肱三 头肌瘫痪，不能伸肘。（2）第1、2掌骨间背侧皮肤感觉障碍 坐骨神经损伤坐骨神经损伤 由L4、5及S1、2、3组成 体征 （1）膝关节屈曲无力，小腿及足肌瘫痪，呈“足下垂”，踝关节背屈、柘屈丧失 （2）小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍 腓总神经损伤腓总神经损伤 为坐骨神经两大分支之一 体征 （1）足不能主动外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外侧及足部皮肤感觉障碍 （3）如仅腓浅神经损伤，无“足下垂”，仅有足不能外翻 （二）肌电图 检查 根据波型可测定神经创伤系部分失神经损害
7、和完全失神经损害。（三）神经传导速度(MCV)检查 神经传导速度是单位时间内，脉冲电通过神经的距离（单位：m/s）。运动神经和感觉神经的传导速度均可测定。运动神经传导速度60m/s为正常值，感觉神经传导速度稍慢些。根据需要，测出某神经的传导速度。如神经完全断裂时，MCV为0；神经不完全断裂时，MCV比正常下降；测定结果可用以指导是否手术探查或继续等待观察。MCV也可作为康复效果的判定。表 感觉功能恢复分级表*0级 全部感觉丧失 1级 深痛觉恢复 2级 有一些浅痛觉及触觉恢复 3级 浅痛觉及触觉恢复同时感觉过度反应消失 4级 除3级恢复外，尚有一些两点辩别的恢复 5级 感觉完全恢复 肌肉收缩力的
8、分级 0度肌肉无收缩 1度能微弱收缩，但无关节的主动活动 2度不抗肢体重力时，有关节的主动活动 3度能抗肢体重力，并能有关节的主动活动4度能同时抗肢体重力及外加阻力，并能有关节的主动活动 5度正常运动活动 临床治疗（了解）手术缝合完全断裂的神经 观察治疗没有完全损伤的神经：甲鈷胺、中药均可 三、康复治疗 治疗原则 恢复神经的连续性 神经挫伤的病人大部分采取保守治疗，这一类病人要积极进行促进神经恢复的药物治疗和康复治疗的介入。对于进行神经吻合术后的病人，切口愈合后也可进行康复治疗，以促进神经功能恢复。（一）物理因子疗法 1.电剌激疗法 可减缓失神经支配肌肉的萎缩，抑制肌肉的纤维化。改善神经兴奋与
9、传导功能。研究证明远端负极电流有促进周围神经再生作用(肌电反馈电剌激/经皮电剌激均可)方法：轻度神经损伤 脉宽50-100ms,间隙1500-200ms,中度神经损伤 脉宽100-200ms,间隙3000-4000ms 重度神经损伤 脉宽200-300ms,间隙3000-6000ms 电流以能引起肌肉收缩为度，20-40mA之间 每个肌刺激6分钟、QD、20-30天为一疗程，间隔7-10天，连续治疗数月 注意：过弱的点刺激起不到治疗作用。过强的点刺激可破坏肌纤维 2。低频脉冲电疗法。低频脉冲电疗法(包括感应电疗、间动电疗、续断直流电等）可引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循环，延缓肌萎缩，促进
10、神经再生和神经传导功能 3。超短波疗法 应用于早期好 消炎、消水肿 在损伤部位用无热量/微热量，10-15分钟/次，1次/天，20次/1疗程，1-3疗程。可使肌力和功能恢复正常 4。微波疗法 早期用，在损伤部位用无热量/微热量，原理：是使神经肌肉兴奋性和生物点活性升高，加速神经再生。中等剂量使免疫机能加强。5。激光 采用He-Ne激光照射 原理：改善微循环、促进神经细胞修复、增强神经兴奋性 6。红外线疗法 主要是热辐射，改善神经组织血液循环、加快组织代谢、促进水肿炎症吸收 30分/次，1次/天 可与其他疗法结合，如运动疗法 7。中频电疗法 恢复期用 刺激能产生肌肉紧张和收缩，提高痛域,促进神经
11、恢复 用双向对称方波，调制频率2-2.5Hz,波宽0.1ms,被调制波频率为4KHz,刺激强度150-80mA,1/d,3个月.8.直流电碘离子导入 恢复期用 碘离子导入损伤部位,有加强神经营养,提高神经兴奋性,促进神经功能恢复 采用对置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/疗程 9.磁疗 电磁场可能能加速神经损伤远端的wallerian变性,刺激雪旺细胞生长.治疗时间要长8周 10。电针疗法。电针疗法可采用，也有一定效果。11.肌电反馈电刺激法肌电反馈电刺激法：用于患肌出现一定的主动运动电位、但尚无肌收缩时可用.（二）运动疗法 对0-1级肌力的肌肉，可行被动运动疗法 对有2
12、-3级肌力的肌肉，可行助动/主动运动疗法。或无负荷运动 3-4级肌力时做静力性或动力性肌收缩练习。（三）矫形器使用 采用石膏，金属夹板、塑料夹板，对关节进行间歇性的固定。此方法有两种意义，一是可以预防失神经支配的关节在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂时。二是对正在康复锻炼的已挛缩的关节有巩固运动疗法的效果。夹板需根据肢体形状临时制作。（四）作业疗法 由康复师设计一些针对性恢复功能的作业，如金工、木工、打毛衣、操作计算机。拧螺丝、泥塑 下肢伤患者有踏自行车、缝纫机练习。（五）神经手术后的康复治疗问题 神经完全离断伤后的一期神经吻合，神经吻合术后的神经松解术，神经移位术等术后，应及早开始康复治疗。目的是防止神经再次粘连、防止靶肌肉萎缩，促进神经生长。康复治疗的方法可选择电剌激，主动和被动的运动疗法，理疗等。（六）ADL训练 上肢患者练习洗脸、穿衣、取物、下肢患者练习踏自行车、踢皮球（七）感觉功能训练 用针刺、冷热管、患手触摸各种物品训练 （1）让患者看PT师用针刺、冷热管刺激患者的健患两侧皮肤，体会其不同 （2）让患者闭目体会上述刺激 （3）一天数次训练（八）灼性神经痛处理 冷敷 热疗 超声波 针灸 药物 参考资料 田德虎.周围神经损伤的物理治疗.中国康复医学杂志.2004.19.(3)
