1、健康评估的思维方法 广博的医学知识、灵活广博的医学知识、灵活敏捷的思维、符合逻辑敏捷的思维、符合逻辑的分析是正确诊断疾病的分析是正确诊断疾病必备的条件。必备的条件。评估思维的十个步骤评估思维的十个步骤 从解剖来看，有何结构异常？从生理来看，有何功能改变？从病理来看，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能的致病原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出12个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状、体征。寻找特殊的症状、体征组合，进行鉴别诊断。缩小疾病范围，考虑疾病的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。评估思维的基本原则评估思维的基本原则 实事求是的原则 一元论原则 用发病率
2、和疾病谱观点选择诊断的原则 简化思维程序的原则 实事求是的原则实事求是的原则 在疾病的过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，护士在评估时必须尽力掌握第一手资料。要正确地对待客观临床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，勉强纳入自己理解的框架之中。一元论原则一元论原则 即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很少的。当经证实确有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次、轻重和缓急，不必勉强以“一元论”解释。用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 这种选择原则符合概率分布的基本原
3、理，可以减少误诊的机会。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种疾病可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病，其次再考虑罕见病。简化思维程序的原则简化思维程序的原则 参照疾病的多种表现，逐一对照、逐一排除，抓住关键和特征，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。在急诊重症病例，只有按此原则迅速建立诊断的假设，才能及时决定进一步诊疗的方向。首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性疾病的治疗，给患者带来不可弥补的损失。还应注意器质性疾病可能与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。首先考虑可治的疾病，以便早期及
4、时地予以恰当的处理。对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。在发病因素分析中，应警惕见病不见人的弊端。疾病的表现虽各有独特的规律，但患病的主体是人，同样的疾病在不同患者身上表现会有很大的差异。患者的年龄、性别、体质、生活环境、营养条件、心理状态、文化程度都会对发病产生影响。临床上常见的误诊、漏诊原因临床上常见的误诊、漏诊原因 病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态，以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。也可能由于资料失实，分析取舍不当。观察不细致或检验结果误差。临床观察和体格检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解释错误，都可能得出错误的结论。先入为主，主观臆断，妨碍了
5、客观而全面地搜集和分析资料。某些病例的经验或错误的印象占据了思维的主导地位，致使判断偏离了疾病的本质。医学知识不足，缺乏临床经验。由于任何一种疾病的临床表现都各由于任何一种疾病的临床表现都各不相同，因此医学是一门不确定的不相同，因此医学是一门不确定的科学和什么都可能的艺术。科学和什么都可能的艺术。被误诊的梗阻性黄疸患者被误诊的梗阻性黄疸患者 患者,男,60岁,因发现黄疸3个月,伴恶心、呕吐、食欲减退,到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查。实验室检查发现胆红质明显增高,以直接为主,伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等)示“胰头肿大,结构紊乱”,故各医院均
6、诊断为胰头癌。其后,经北京医院收入病房。复查以上各项检查,结果相似。胃肠造影见十二指肠圈扩大,CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻,造影剂反流。符合胰头癌所见。住院期间,患者突发消化道大量出血。急请外科会诊,认为胰头癌消化道广泛转移,不能手术。次日,病人偏瘫,继而昏迷。神经内科会诊,认为胰头癌颅内转移,未提出处理意见。同日,病人死亡。对本患者,主管医生认为诊断明确,处理无误。按常例与家属谈话,争取尸体解剖。家属表示,医生确实已对病人尽了全力,非常感谢。且家在外地,尸体不可能送回家,同意尸解。完全出人意外的是,尸解结果证明,病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口
7、小而深大的溃疡,慢性穿透至胰头部,引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内,有一动脉被腐蚀穿破,肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。此病例曾在院外做临床病理讨论。由于病历摘要中已提到胰头癌,发言的医生们根据以往经验,考虑如果不是胰头癌,可能会是何种异常。但都未进行全盘考虑,大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后,都感到意外。病理科解释:影像科室所见胰头肿大,结构紊乱,是化学性胰头炎；消化道出血是溃疡所致；偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血,而非肿瘤颅内转移。专家提示专家提示 回顾临床过程,有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况。例如,报告了历次胆红质化验结果,表明患者虽有梗
8、阻性黄疸,但并非持续存在,更非日见加重,而是忽轻忽重,甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的影像学检查,而忽视了实验室检查所见。包括做胰胆管造影的医生,他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入为主”的影响,以致未能一步步仔细观察而“直奔”十二指肠大乳头。造影剂反流仅提示梗阻,原因可能有多种,并非一定是癌。在这方面,医生们的思路显然比较局限。最重要的是,病人存在的主要是溃疡病,是一种完全可望治愈的疾病。可以设想,如果未做任何检查,前来急诊,医生对于这种原因不明的消化道出血
9、患者,会优先考虑溃疡的存在，并极有可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效,免于死亡。仅仅是因为影像诊断一再提示胰头癌,才使外科医生对手术产生了顾虑,而内科医生也因此没有提出手术的要求,以致丧失了治病救命机会。是否可以说这完全是影像科室的误导呢?影像科室虽然有一定的责任,但他们主要是报告影像所见,不大了解临床情况。关键在于主管医生应结合临床,来衡量那些报告的可信程度,分析它的意义。医生要善于应用各种诊疗手段医生要善于应用各种诊疗手段但是但是,医生决医生决(绝绝)不能成为它们的奴隶。不能成为它们的奴隶。先进仪器应该能够有助于医生的临床思维,提供更加客观的影像或数据,弥补医生直接诊断之不足,从而提高诊疗水平。但从这个病例看,由于医生没有很好地分析思考,影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框,起了消极作用。这种教训,是值得认真吸取的。
