1、关节问诊及体格检查 柳州市工人医院住院医师培训 问诊 病史 关节痛和关节炎？关节炎和关节周围炎？单关节炎、寡关节炎和多关节炎?关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态 原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰 （2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；
2、轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节进行性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout
3、）：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累 RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈
4、暗红色）。JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Ba
5、ker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 R
6、eiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechets)（二）
7、晨僵 对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短 晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间 RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA：微乎其微 关节体格检查 关节检查总原则 检查顺序：上肢 下肢 躯干 关节检查顺序：视、触、动、量 检查部位：关节、韧带、肌腱、半月板、肌肉 关节检查内容：局部红或热、肿胀、关节压痛、活动痛（尤其是活动到极限时）、积液、畸形。上肢关节手部关节 体位：双手指张开，掌心向下 视：关节肿胀，关节外肿胀，掌指关节肿胀，腱鞘炎（骨性膨大，软组织肿大）结节，痛风石 畸形：尺侧偏移，鹅颈样，纽扣
8、花样，手指短缩或望远镜手。上肢关节手部关节 触：用拇指和食指挤压近端指间关节、远端指间关节和掌指关节的上下侧和左右侧 力度：甲床刚刚变白 动：手的功能位上，让患者握拳和完全伸开手指（完全握拳 100%，手指尖触到手掌75%）握力检查 粗略 准确 手部检查 近端指间关节 掌指关节 拇指 上肢关节腕和腕关节 视：关节肿胀 肿胀形状、部位和质地（关节肿胀，腱鞘囊肿）触：关节压痛 注意有无增厚和压痛、骨摩擦感。动：关节屈伸活动（合掌法）双手合十，两腕充分背伸，对比两侧的角度，再使两手背贴近，双腕充分掌曲，如果一侧活动受限可明显测出。握拳试验（finkelstein征）患者将拇指握于掌心，腕关节向尺侧倾
9、斜活动，即可引起桡骨茎突处剧痛，检查者再用拇指按压患者的茎突隆起处，患者常因剧烈疼痛而躲避（桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎）上肢关节肘关节 视：关节肿胀（伸直，屈肘90，肘后三角）触、动：检查者用一只手握住患者的前臂使其肘关节屈曲约70，另一只手的拇指放在患者的肱骨外侧髁和鹰嘴外侧槽中，另1或2个手指放在相应的鹰嘴内侧槽中，按压并被动活动患者的肘关节，使之 屈曲、伸直和旋转 让患者尽量把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩 屈肘，用手掌从后面往前滑动，检查局部有无结节 上肢关节肩关节 视：坐位，面向光源，观察其脱衣时有无障碍，并比较两侧肩外形是否对称 触、动：顺序 肩锁关节胸锁关节锁骨上区盂肱关节（触痛部位、
10、活动范围）主动（外展，内收，前屈，后伸，内旋，外旋）被动（外展，内外旋）主动运动=被动运动说明关节本身的问题 上肢关节肩关节 痛弧 肩关节在不同角度主动外展时出现的疼痛（外展60-120出现疼痛，小于60或大于120疼痛消失，提示肩峰下肩袖病变，外展150-180出现疼痛见于肩锁关节病变）下肢关节髋关节 视：姿势、步态和骨盆倾斜 触：触痛，注意触痛部位，特别是是腹股沟区的触痛 动 活动度：内旋和外旋；内收和外展；屈曲和伸展；俯卧位检查（后伸）托马斯征：阳性时存在髋关节屈曲挛缩或强直畸形。下肢关节膝关节 视：双膝有无关节肿胀、发红、变形。腘窝Baker囊肿，膝内翻，膝外翻 触：浮髌试验，膨隆征
11、动：内收、外展，旋转，摩擦感 浮髌试验（关节积液大于8-10ml)检查者以一手掌压迫髌上囊，用另一手指反复压髌骨 下肢关节踝关节和足 视：肿胀，注意部位 踝：多位于关节前或前外侧 趾：腊肠趾，拇外翻，指骑跨，跖趾关节脱位、半脱位 触：关节压痛 动：背曲和跖曲 跗跖关节、跖趾关节、足趾关节 颈部 患者坐位，将头摆正 视：有无侧弯，扭转，后凸或屈曲等畸形。触：棘突有无移位和局限性压痛 动：固定患者双肩，检查前屈（下颌贴近胸部）、后伸(看见天花板）、两侧转动和左、右侧屈有无受限。脊柱关节 充分暴露患者脊柱，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂 视：生理曲度；脊柱居中；两肩、双髂嵴是否等高，骶棘肌
12、是否对称。触：压痛：棘突、棘间韧带、腰背筋膜、肌肉、椎间关节。叩痛 动：前屈、后伸、左右侧弯、旋转（指地距、侧曲度）脊柱关节 Schober试验 2.5cm)直腿抬高试验和直腿抬高加强试验 颞颌关节（骨摩擦感，活动，脱位）骶髂关节 触诊：仰卧位：按压骨盆 俯卧位：按压骶骨 骶髂关节特殊试验 床边试验（Gaenslen征）下垂腿侧“4”字试验（Patrick test)下肢伸直侧 让我们开始吧！近端指间关节梭形肿胀 类风湿结节 天鹅颈畸形 纽扣花畸形 尺侧半脱位 手指缩短 掌指关节肿胀 finkelstein征 Thomas试验 腘窝Baker囊肿 膝内翻 膝外翻 浮髌试验 腊肠趾 跖趾关节半脱位 Schober试验 支腿抬高试验及加强试验 骶髂关节特殊试验
