1、人工膝关节置换术前评估 围手术期处理目的 选择手术适应症和禁忌症 选择手术顺序和手术时机 发现高危人群，选择麻醉方法 发现伴发病变，判断对手术及麻醉的影响 发现术后可能发生的问题，术前加以预防，及时处理，降低发生率 手术目的 缓解关节疼痛 矫正关节畸形 改善关节功能受限 提高生活质量 年龄多少岁？关节疼痛不严重？关节功能？病人要求很高？术前评估 全面评估既往史 症状体征：全身状况，专科查体 实验室检查 常规，血沉，CRP，肝肾功、血糖、电解质、凝血功能，功能检查 系统评估-心血管系统 高血压 高脂血症 冠心病 心律不齐 病窦综合症 心电图异常 围手术期高血压处理 高血压发生时间：麻醉，术后当天
2、，术后3-5天体液回流 术前保持给药，术后尽快恢复，如不能口服，则静脉给药，同一级别 术前停用利尿剂，避免低血钾 阻断剂（阿替洛尔，比索洛尔）评估系统-心血管系统 心肌梗死：六个月内禁忌手术 围手术期发生心肌梗死的死亡率高达50%诊断非常有挑战性，许多胸痛症状不典型，只是心律不齐，低血压或CHF 系统评估-呼吸系统 类风湿性关节炎肺部改变 强直性呼吸功能改变 COPD（慢阻肺）、肺心病（老年常见病）吸入性肺炎，肺水肿和肺栓塞是术后主要问题 系统评估-呼吸系统 通过病史体检和日常活动能力来确定肺部功能 最大自主通气量，50%预计值，表示预后差 PCO2较PO2更有预测价值，PCO245mmHg表
3、示术后容易出现肺部并发症 如术前有呼吸道问题，停止抽烟，扩张支气管药物，吸入激素，早期术后活动 系统评估-内分泌系统 糖尿病糖尿病 影响白细胞吞噬功能和抗体杀细菌能力 涉及终端脏器损伤，如视网膜，肢体末端血供等 用药目的是减少血糖波动对代谢干扰 用5%右旋糖防止饥饿酮症 系统评估-内分泌系统 甲亢、甲减 医源性肾上功能不全 系统评估-消化系统 既往消化道溃疡、出血 NSAIDs胃肠道副作用 肝功能异常 系统评估-泌尿系统 狼疮性肾病 泌尿系感染 慢性肾功能不全 评估系统-神经精神系统 脑供血不足 帕金森病 人格改变，抑郁症 TIA，增加中风危险，尤其六周内，大部分TIA发作一年内出现中风，术前
4、必须做出分析 老年痴呆 系统评估-血液系统 白细胞减低（0-9.5%）贫血 血小板减少 血友病及其他凝血因子缺乏 深静脉血栓形成或静脉炎 心理评估 对患者及家属都进行评估 对患者术后参加治疗与康复意愿和能力评估 类风湿人格：脱离社会，长期卧床，经济困难，情绪不稳，意志薄弱，负罪感，绝望 心理医师的专业咨询 药物对手术的影响 NSAIDs 激素 免疫抑制剂 抗风湿药物的影响 Asprin对PLT的影响较大，小剂量Asprin对PT时间延长，停药10天恢复正常，术前应停药2周 长期应用NSAIDs，常伴有潜在的消化道溃疡，术前应积极抗溃疡治疗 激素的影响 皮肤菲薄、皮下出血 经脉变细，管壁变薄 骨
5、质疏松 抑制肾上腺皮质功能，皮质变薄脂肪变性，分泌功能严重受损，易出现肾上腺危象 长期服用激素病人的处理 停用激素一年以上的病人，不予特殊处理 一年内术前仍然服用激素者，术前最好检查病人肾上腺皮质功能，无条件者，围手术期激素保护 长期服用激素病人处理 每天7.5毫克强的松，持续7天就可抑制肾上腺皮质功能，约9个月才能恢复，所以有人建议一年以内，围手术期需要激素保护，但注意个体差异 围手术期的激素支持方案 时间时间 药物与剂量药物与剂量 术前一天 氢化考的松50mg，静脉点滴一次 维持患者常规口服激素用量 手术当天 氢化考的松50mg，静脉滴入 术后第一天 术后第二天 免疫抑制剂药物对手术的影响 降低伤口愈合能力 延长伤口愈合时间 降低抗感染的能力 长期应用MTX病人的处理 术前一个月停药 适当延长拆线时间和抗菌素时间 需行CPM的病人，拆线延长至三周 术前皮肤准备 关节处皮肤消毒 无菌单包裹 足癣碘酊每日涂擦 潜在感染处理 足部真菌感染 上呼吸道感染 牙周炎、鼻窦炎 泌尿系感染 谢谢 谢谢
